Infiltrazioni faccettarie e foraminali e peridurali

Data la complessità della struttura della colonna vertebrale, è conseguente il fatto che il dolore possa nascere da strutture completamente differenti e quindi anche il tipo di infiltrazioni possa essere diversa in base alla causa del dolore.

In modo approssimativo le strutture che possono originare il dolore sono costituite dalle articolazioni vertebrali (le “faccette” articolari), dalla articolazione sacroiliaca, dai muscoli della colonna, più raramente dai dischi intervertebrali e dai legamenti della colonna. 

I trattamenti infiltrativi perciò prenderanno come loro “bersaglio” di volta in volta una o più di queste strutture in base alla causa identificata di dolore.  

Tutte le infiltrazioni vertebrali devono comunque essere eseguite sotto controllo ecografico o radiologico (RX o TC) . La guida ecografica ha numerosi vantaggi rispetto alla radiologica, soprattutto quelli di non esporre il paziente ed il medico a radiazioni e di essere facilmente utilizzabile anche nell’attività ambulatoriale. Il suo utilizzo permette una maggiore precisione, efficacia e sicurezza delle procedure.

Infiltrazioni faccettarie

Le infiltrazioni delle faccette articolari, a volte chiamate anche infiltrazioni faccettarie, possono avere sia una azione terapeutica che di definizione della diagnosi ex adiuvantibus  (test faccettario).

Infiltrazioni faccettarie

In quest’ultimo caso viene eseguita come conferma della responsabilità delle articolazioni nella causa del dolore del paziente e il test viene definito “positivo” se immediatamente dopo l’esecuzione della infiltrazione il dolore del paziente scompare o si attenua. 

Normalmente viene iniettata nella articolazione una miscela di anestetico locale e cortisonico, ma a volte può essere utilizzato anche ossigeno-ozono in associazione. La procedura viene eseguita attualmente sotto controllo ecografico ma nei pazienti “robusti” dove l’ecografia non permette una visione  ottimale può essere necessario ricorrere alla radiologia.

Infiltrazione foraminale/periradicolare

L’infiltrazione foraminale/periradicolare è una metodica infiltrativa durante la quale, sempre sotto ausilio radiologico o ecografico, si dirige l’ago nei pressi del forame di coniugazione (il punto da cui fuoriesce il nervo infiammato, causa del dolore).

I farmaci somministrati sono i cortisonici, l’anestetico locale e/o l’ozono.

Infiltrazione foraminale/periradicolare

Infiltrazione peridurale

L’ infiltrazione peridurale (chiamata anche peridurale antalgica o “blocco epidurale”) è una comune opzione di trattamento disponibile per controllare molte forme di dolore lombare e sciatica (o “lombosciatalgia” in termini medici), per le quali è stata utilizzata fin dal 1952 , continuando a tutt’oggi  a costituire una parte integrante del trattamento non-chiurgico di queste patologie dolorose.

Lo scopo della iniezione peridurale è il controllo del dolore , ma il paziente, per poter completamente recuperare dalla patologia dolorosa necessita oltre a questo anche di un adeguato percorso riabilitativo dopo che il dolore è stato controllato.

Molti medici concordano sul fatto che, mentre l’effetto della infiltrazione tende ad essere temporaneo , permettendo il controllo del dolore per un periodo di tempo che può variare da una settimana ad un anno, questa tecnica può essere di grande aiuto a quei pazienti che soffrano di un dolore intenso durante un episodio acuto di lombalgia/sciatalgia, permettendo loro di progredire con un intenso programma riabilitativo di esercizi e stretching.

Oltre che per il trattamento del dolore lombare e sciatalgico, le infiltrazioni peridurali possono essere utilizzate per il controllo del dolore anche nella regione del collo (cervicoalgia-cervicobrachialgia) e nella regione dorsale–toracica (dorsalgia).

Come funziona

L’infiltrazione deposita i farmaci  direttamente nello spazio epidurale a livello della colonna vertebrale. Lo spazio epidurale  circonda il sacco durale  e contiene grasso e vasi sanguigni.

Il sacco durale contiene il midollo spinale, le radici nervose e liquido cefalorachidiano, in cui sono immerse e bagnate le radici nervose ed il midollo.

Di solito viene iniettata nello spazio peridurale una soluzione contenente cortisonici (steroidi) , anestetico locale in piccolissime quantità (lidocaina o bupivacaina) e soluzione salina (fisiologica).

  • Il cortisonico agisce come potente antiinfiammatorio. Dato che alla base del dolore c’è sempre un quadro di infiammazione , lo steroide è fondamentale per riduce il dolore riducendo l’infiammazione. I cortisonici che vengono utilizzati più frequentemente sono il triamcinolone acetonide, il desametasone ed il metilprednisolone.
  • La lidocaina (o Xylocaina) è un anestetico locale  a breve durata di azione utilizzato per ridurre temporaneamente il dolore. In alternativa può essere utilizzata anche la Bupivacaina, a più lunga durata di azione.
  • La soluzione salina (o “fisiologica”) è usata per diluire il cortisonico e l’anestetico locale, ne aumenta il volume totale  e agisce come agente per il “lavaggio” dello spazio peridurale.

La peridurale è spesso usata per trattare il dolore “radicolare” cioè determinato dalla infiammazione delle radici nervose, comunemente chiamato “sciatica”. In questi casi il dolore si irradia dal punto in cui il nervo è compresso  a livello lombare  fino al gluteo, la coscia , la gamba ed a volte fino al piede.

La comparsa di compressione e quindi della infiammazione del nervo spesso è causata dalla presenza di una ernia discale, o da una artrosi vertebrale oppure dal restringimento del canale vertebrale (stenosi del canale).

Indicazioni alla infiltrazione epidurale

Diverse patologie comuni che  possono causare un grave dolore acuto o cronico a livello lombare o sulle gambe (sciatica) possono essere trattate con le infiltrazioni epidurali.

Queste condizioni includono:

  • Un’ernia del disco, dove il nucleo del disco spinge sulla parte esterna dello stesso (chiamata “anulus”) fino a fuoriuscire nel canale spinale dove esercita una pressione sul midollo spinale e sui nervi.
  • Una malattia degenerativa del disco, dove la riduzione di altezza del disco intervertebrale (che può avvenire senza che ci sia una ernia del disco) può comprimere i nervi a livello lombare
  • Una fissurazione dell’anulus, cioè una iniziale rottura della parte esterna del disco intervertebrale
  • Una stenosi del canale vertebrale, cioè un restringimento del canale che letteralmente “strangola”  i nervi ed il midollo spinale , causando un importante dolore, che compare di solito durante la deambulazione.
  • Una grave artrosi delle articolazioni delle faccette articolari lombari, che può produrre una cisti interna al canale vertebrale che può espandersi ed andare a comprimere le strutture nervose Per il dolore causato da queste condizioni (ed anche per altre) che sono alla base di lombalgia e sciatica una infiltrazione peridurale può essere un trattamento non-chirurgico efficace.

Controindicazioni alle infiltrazioni epidurali

Alcune malattie o condizioni patologiche possono impedire ad un paziente di sottoporsi ad infiltrazioni epidurali:

  • La presenza di infezioni locali (cioè nella zona da infiltrare) o sistemiche (cioè di tutto l’organismo)
  •  La gravidanza (ma solo se si prevede l’utilizzo di guida radiologica)
  • Problemi di sanguinamento:malattie della coagulazione come l’emofilia  o assunzione di farmaci anticoagulanti (Coumadin, TiKlid, cardioaspirina ed altri)
  •  Le epidurali non devono inoltre essere eseguite su pazienti in cui il dolore potrebbe essere causato da un tumore spinale. Se c’è questo sospetto l’iniezione deve essere preceduta da una risonanza magnetica che escluda questa possibilità.

Le infiltrazioni epidurali possono invece essere eseguite con cautela in pazienti con altre potenziali condizioni problematiche come:

  •   Presenza di allergie ad alcuni farmaci
  •  Problemi medici non controllati come malattie renali, insufficienza cardiaca, diabete, dato che queste possono essere peggiorate dalla ritenzione di liquidi che una piccola percentuale di pazienti può sperimentare alcuni giorni dopo l’iniezione.

Come viene eseguita l’infiltrazione epidurale?

L’infiltrazione può essere eseguita in una sala operatoria o in un ambulatorio adeguatamente attrezzato. In Italia solitamente le infiltrazioni epidurali sono eseguite da un medico specialista in Anestesiologia.

infiltrazione epidurale

Il paziente viene fatto sdraiare su un lettino  in posizione prona (a pancia in giù) con la schiena scoperta in modo da permettere al medico di accedere al sito della infiltrazione.

Può essere posizionato un piccolo cuscino al di sotto della pancia per ridurre la curvatura della colonna lombare.

Il medico identifica con precisione utilizzando quando necessario un apparecchio ecografico il punto della iniezione che viene segnato con un pennarello.

infiltrazione epidurale come viene eseguita

La cute della regione lombare viene disinfettata , vengono utilizzati dei telini sterili per isolare la zona della infiltrazione  e quindi viene eseguita una infiltrazione della cute e dei tessuti sottocutanei con anestetico locale.

Viene quindi inserito l’ago per l’iniezione epidurale ed il medico identifica lo spazio epidurale utilizzando una tecnica detta della “perdita di resistenza” che consiste nel percepire la improvvisa diminuzione alla iniezione di liquido attraverso la siringa collegata all’ago, che identifica l’entrata della punta dello stesso nello spazio epidurale .

Una volta che l’ago è in posizione viene iniettata la soluzione di farmaci. Anche se questo viene fatto lentamente , alcuni pazienti percepiscono un senso di pressione  dovuto al liquido iniettato (nelle infiltrazioni lombari varia fra 3 e 10 millilitri), che però raramente è doloroso.

Dopo aver eseguito l’iniezione il paziente resta sotto controllo medico per circa 15 minuti prima di poter lasciare lo studio. L’esecuzione delle infiltrazione solitamente non è dolorosa, anche se a volte pazienti con una grave infiammazione lombare possono sperimentare fastidio ed anche dolore all’iniezione della soluzione nello spazio epidurale. 

Dolore o semplice fastidio nella sede di iniezione possono comparire per qualche ora dopo l’esecuzione della infiltrazione e possono essere trattate  applicando ghiaccio per 10-15 minuti una o due volte in un ora.

Inoltre ai pazienti è raccomandato di rimanere a riposo per il resto della giornata. Uno stile di vita normale  (cioè come prima dell’infiltrazione) può essere ripreso dal giorno successivo.

Nei giorni successivi alla esecuzione della peridurale si può avere un temporaneo incremento del dolore, dovuto alla pressione del liquido iniettato o alla irritazione chimica locale.

Il beneficio atteso da una epidurale è una riduzione del dolore, specialmente quello a livello della gamba, cioè del dolore sciatico.  I risultati sembrano essere molto migliori quando  le iniezioni epidurali di steroidi sono seguite o associate ad un programma fisioterapico  e riabilitativo.

NUMERO E FREQUENZA DELLE INIEZIONI EPIDURALI

Non esiste una regola fissa riguardo al numero e la frequenza , anche se in generale  esiste accordo sul non eseguire più di tre infiltrazioni epidurali all’anno.  Solitamente se il paziente ha dolore acuto viene proposto un ciclo al massimo di tre infiltrazioni, da eseguirsi a 3-4 settimane di distanza l’una dall’altra. Se il paziente non riferisce alcun miglioramento dopo le prime due infiltrazioni epidurali è molto probabile che ulteriori tentativi continuino a non dare beneficio. In tal caso il medico proporrà alternative terapeutiche al paziente.

EFFICACIA DELLA PROCEDURA

Anche se molti studi documentano i benefici  immediati della infiltrazione peridurale con cortisonici, i dati disponibili sul beneficio a lungo termine sono meno convincenti; infatti l’efficacia della peridurale continua ad essere argomento di dibattito scientifico. Questo è accentuato dalla mancanza di studi effettuati correttamente. Per esempio molti studi non utilizzano il controllo radiologico per verificare il corretto posizionamento dell’ago e della diffusione della soluzione iniettata, come invece può avvenire oggi nel caso in cui il medico ritenga necessario l’utilizzo di tale guida. Inoltre molti studi non classificano i pazienti  a seconda della diagnosi (cioè della patologia che causa il dolore) , associando molte cause di dolore insieme e quindi rendendo impossibile capire in quali pazienti le infiltrazioni peridurali hanno una maggior possibilità di successo . Questi errori nella metodologia delle ricerche rendono difficile la loro interpretazione e riducono l’utilità dei risultati ottenuti.

POTENZIALI BENEFICI DELLE INFILTRAZIONI EPIDURALI

La peridurale rende possibile somministrare direttamente sul nervo infiammato(o molto vicino a questo)i farmaci antiinfiammatori ed analgesici. Al contrario , i farmaci assunti per bocca o con iniezioni intramuscolo (antiinfiammatori, analgesici, cortisonici) vengono dispersi in tutto l’organismo , hanno un effetto localizzato molto inferiore e possono avere effetti collaterali più importanti. Inoltre, l’iniezione peridurale permette di “lavare” via dalla zona dolente tutte le sostanze  infiammatorie  (proteine ed altre sostanze chimiche) che causano il dolore.

PERCENTUALI DI SUCCESSO DELLA INFILTRAZIONE EPIDURALE 

Anche se  gli effetti di una epidurale tendono ad essere temporanei (durando fra una settimana fino ad un anno) ci possono essere sostanziali benefici per molti pazienti sofferenti per lombo sciatalgia

I migliori risultati si ottengono quando  per il dolore radicolare, cioè per quello localizzato sulla gamba (sciatico) , mentre sono più variabili gli effetti sul dolore lombare

Almeno il 50% dei pazienti riferisce un sostanziale beneficio e riduzione del dolore dopo le infiltrazioni epidurali. Recenti studi riportano un successo delle epidurali pari all’80% nel caso di sciatica da ernia del disco

Nel caso di una sciatica provocata da stenosi spinale circa il 75% dei pazienti riferisce una riduzione del dolore pari al 50% fino ad un anno dopo l’iniezione. La maggior parte di loro riferisce un aumento della resistenza nel cammino e nella tolleranza a stare in piedi.

La riduzione del dolore raggiunta permette al paziente di riprendere una carta attività fisica, intraprendere un percorso riabilitativo ed riguadagnare una buona qualità di vita, riducendo l’utilizzo di analgesici e potenzialmente ritardando o evitando la chirurgia.

RISCHI ED EFFETTI COLLATERALI

Come tutte le procedure mediche invasive ci sono potenziali rischi associati alla esecuzione di infiltrazioni epidurali anche se sono tutti estremamente rari. È tuttavia opportuno chiarire con il Medico che eseguirà la procedura  eventuali dubbi e timori. Perdita temporanea di sensibilità della vescica ed intestinale. Infezioni: rare, con una frequenza fra lo 0,1 e lo 0,01%

Puntura durale: avviene nello 0,5% delle iniezioni.  Consiste nella perforazione della membrana che riveste i nervi immersi nel liquido cefalorachidiano  (membrana durale) e può causare la perdita di tale liquido e manifestarsi con una cefalea , che solitamente migliora in pochi giorni.

  •  Sanguinamento: è una complicazione rara ed è più frequente  per i pazienti che soffrono di disturbi della  coagulazione
  • Danno nervoso: rarissimo, può essere conseguente ad una infezione, un sanguinamento o ad un danno diretto causato dall’ago. In aggiunta ai rischi della procedura  ci sono anche effetti collaterali  causati dalla somministrazione di cortisonici, che sono rari  e meno importanti di quelli causati dalla somministrazione orale di cortisonici. Gli effetti collaterali riportati dopo somministrazione epidurale di steroidi includono:
  • Aumento del dolore in sede locale
  • Cefalea transitoria
  • Arrossamento del viso
  • Ansietà ed agitazione
  • Insonnia
  • Febbre la sera della iniezione
  • Innalzamento della glicemia
  • Transitoria immunodepressione
  • Ulcera gastrica
  •  Necrosi avascolare dell’anca (rara)
  • Cataratta (rara)

QUANDO E’ NECESSARIO CONTATTARE  IL MEDICO DOPO UNA EPIDURALE?

Al paziente che è stato sottoposto ad una infiltrazione epidurale solitamente viene consigliato di contattare il Medico dopo 7-10 giorni per riferire sul risultato della iniezione. Ci sono tuttavia delle situazioni cliniche in cui il paziente deve contattare il Medico immediatamente:

  • La comparsa di una grave cefalea che si accentua in posizione eretta o seduta  e che migliora stando sdraiati (può essere sintomo di puntura durale)
  •  La comparsa di febbre superiore a 38° per più di 24 ore, che può essere sintomo di infezione
  • Perdita di sensibilità e forza a livello delle gambe (se peridurale lombare) o delle braccia e gambe (se peridurale cervicale)
  • Perdita del controllo degli sfinteri, con incontinenza fecale e/o urinaria o al contrario incapacità ad urinare e a defecare.
  • Dolore severo non controllato dalla assunzione di farmaci che in passato erano efficaci.

In generale le iniezioni epidurali sono una procedura non –chirurgica utile ed a basso rischio  per combattere il dolore lombare e sciatico. Almeno il 50% dei pazienti riferisce una riduzione del dolore , la cui entità dipende da vari fattori. La relativa sicurezza ed efficacia  delle infiltrazioni peridurali  le rendono parte integrante del trattamento della lombo sciatalgia.

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