Approfondimenti

Sintomi della fibromialgia

Rigidità. Il dolore si accompagna molto frequentemente a rigidità (84-91% dei casi), in genere inferiore a 30 minuti, generalizzata o localizzata al tronco, che si presenta soprattutto al risveglio (rigidità mattutina) o in seguito al mantenimento prolungato della stessa posizione, ma anche la sera dopo una giornata lavorativa. Alcuni fattori esterni, come il microclima e l’umidità, possono peggiorarla.

Affaticamento ed astenia. L’affaticamento e l’astenia sono sintomi riferiti dal 75% al 90% dei pazienti con FM, che spesso possono divenire predominanti ed essere percepiti come prevalenti rispetto alla sintomatologia dolorosa. La ridotta resistenza alla fatica, la stanchezza e la debolezza possono aggravarsi fino all’estrema difficoltà a svolgere qualsiasi movimento (pazienti allettati). Le conseguenze rilevanti sono la forte difficoltà a compiere le normali attività quotidiane, ma interessano anche le sfere intellettuale, affettiva e psicologica. L’astenia dei pazienti con FM è del tutto simile a quella riscontrabile in una patologia denominata “sindrome da affaticamento cronico”, finora ritenuta una diversa entità. In realtà le due sindromi spesso si sovrappongono e può essere impossibile distinguerle.

Cefalea/emicrania. La cefalea, soprattutto nucale, muscolo-tensiva, ma anche quelle temporale, sovraorbitaria, mascellare o mandibolare, oppure l’emicrania, sono comuni nel paziente fibromialgico. A volte il mal di testa è diffuso a tutto il cuoio capelluto, il cui semplice sfioramento riacutizza in maniera drammatica il dolore. La causa potrebbe essere riconducibile ad una condizione di spasmo muscolare a carico dei muscoli del collo e delle spalle. Nel 30-50% dei casi concomita una sindrome temporo-mandibolare.

Disturbi neurocognitivi. I disturbi cognitivi sono frequentemente presenti in pazienti affetti da FM ed includono la perdita della concentrazione e della capacità di fissare la memoria breve, il rallentamento nei gesti, l’incapacità di svolgere diverse mansioni contemporaneamente, la facile distrazione ed il sovraccarico cognitivo. Molto comuni sono “l’annebbiamento fibromialgico” (denominato fibro-fog) o la semplice sensazione di confusione, il peggioramento delle performance linguistiche, la dislessia quando il paziente è affaticato, la difficoltà di scrittura, di lettura e la matematica, etc. (Torta RG, et al. Clin Exp Rheumatol. 2016). Le funzioni cognitive dei pazienti con FM risultano peggiori rispetto a quelle dei soggetti sani di pari età e simili a quelle di adulti venti anni più anziani, relativamente alla memoria a lungo termine e alla “memoria di lavoro” (working memory). L’aumentata attenzione per le sensazioni provenienti dal proprio corpo, il dolore, la presenza di parestesie/disestesie, descritte come sensazioni di formicolio, di spilli o aghi, la sonnolenza diurna ed il deficit di vigilanza secondari alle alterazioni del sonno e gli effetti indesiderati dei farmaci, sembrano essere la causa più probabile di questi disturbi.

Disturbi neuroviscerali. Sono comunemente osservabili nei pazienti con FM i disturbi gastrointestinali come difficoltà digestive, dolori addominali, alternanza di stipsi e diarrea, che si configurano nella “sindrome dell’intestino irritabile” (Irritable Bowel Syndrome, IBS). Alcuni pazienti riferiscono anche difficoltà di deglutizione, presumibilmente secondarie ad un’alterazione della funzionalità della muscolatura intrinseca dell’esofago. Sono riscontrabili inoltre disturbi urinari, come l’aumento della frequenza delle minzioni o l’urgenza minzionale, in assenza di infezioni delle vie urinarie. Si tratta di sintomi tipici della cistite nella donna e dell’ipertrofia prostatica nell’uomo. Questi disturbi sono classificati come “sindrome della vescica irritabile”. In alcuni casi si può sviluppare una condizione dolorosa infiammatoria cronica della vescica conosciuta come “cistite interstiziale” (dolore, pressione, discomfort percepita a livello vescicale, associata a sintomi del basso tratto urinario). In aggiunta, nelle donne, è stata riscontrata una maggiore prevalenza di casi di disfunzione defecatoria dismenorrea e vulvodinia, condizione patologica definita da un dolore cronico localizzato nell’area vulvare, bruciore, fastidio e irritazione, che comporta difficoltà nei rapporti sessuali (Cassisi G, et al. Reumatismo. 2008).

Disturbi dell’umore. I disturbi dell’umore quali ansia e depressione, ma anche ipocondria e attacchi di panico, sono presenti nel 60% dei pazienti con FM. La loro presenza ha indotto a interpretare la malattia come psicosomatica. In realtà soltanto il 30-40% dei pazienti manifesta un disturbo psicologico significativo. Il più frequente è lo stato d’ansia, riportato nel 13 – 64% dei casi, ma numerose ricerche hanno escluso che la FM possa rappresentare una forma particolare di ipocondria. Spesso concomita una “depressione secondaria”, reattiva allo scadimento generale dello stato di salute. La “catastrofizzazione” rappresenta un comune stile cognitivo presente in corso di FM, che comporta un’amplificazione esagerata degli aspetti emozionali, con una visione pessimistica, che fa considerare il dolore come intollerabile (Lee J, Arthritis Rheumatol. 2018). È descritta una “personalità fibromialgica”, caratterizzata da alcuni tratti come perfezionismo, necessità di ordine e pianificazione, pulizia eccessiva, difficoltà a rilassarsi, ipercontrollo della rabbia, bassa autostima, tendenza all’ipocondria, scarse capacità adattive, tendenza ad adottare il ruolo del malato, pessimismo. Tuttavia, non è agevole differenziare quali tra questi tratti possano considerarsi primari, pre-morbosi e favorenti l’insorgenza della malattia, e quali secondari alla presenza dei sintomi.

Disturbi del sonno. I disturbi del sonno sono pressoché costanti (80-90% dei casi) nei pazienti fibromialgici e comportano l’accentuazione, al momento del risveglio, del dolore e dell’astenia. Oltre alla difficoltà all’addormentamento, il paziente ha un sonno turbato da frequenti risvegli notturni e non ristoratore (Choy EH. Nat Rev Rheumatol. 2015). Talora si associano alterazioni del sonno, quali la “sleep apnea” o la sindrome delle gambe senza riposo (oltre il 30% dei pazienti con FM ne soffre) che si manifesta come una necessità irrefrenabile di muovere continuamente le gambe; mentre in altri casi il movimento degli arti si verifica involontariamente durante il sonno (sindrome dei movimenti periodici degli arti durante il sonno). Il sonno è suddiviso in fasi a movimento rapido (REM) e non-REM (NREM). Quest’ultimo è ulteriormente suddiviso in quattro stadi: leggero (stadio 1), intermedio (stadio 2) e sonno ad onde lente o “slow-wave sleep” (SWS; stadi 3 e 4). Circa il 25% del sonno è speso nella fase REM, il 50% nelle fasi 1 e 2, e il 20% in SWS, con solo il 5% circa è speso nella fase di veglia. Studi polisonnografici hanno evidenziato la presenza di alterazioni nel rapporto tra fase REM (Rapid Eye Movements = movimenti oculari veloci) e non-REM (NREM). È stata considerata specifica della FM la cosiddetta “anomalia alfa-delta” o “α-intrusione” termine usato per descrivere il ritmo prominente “α-frequenza” (7-12 Hz) durante il sonno: non appena raggiunta la fase di sonno “profondo” (caratterizzato da onde delta all’elettroencefalogramma) si assiste ad un brusco ritorno verso il sonno “superficiale” (caratterizzato da onde alfa). Tali alterazioni possono avere ricadute negative sui sintomi tipici della malattia, poiché durante il sonno si verifica la produzione dell’ormone della crescita (GH), che a sua volta induce la sintesi di fattore di crescita insulino-simile (IGF-1), che gioca un ruolo rilevante nella omeostasi muscolare. La fase SWS è ritenuta essenziale per la sensazione di benessere e di ristoro: la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, l’attività simpatica, il consumo di glucosio cerebrale ed i livelli di cortisolo sono diminuiti, mentre l’ormone della crescita viene rilasciato durante questa fase del sonno. Poiché la fase SWS può inibire la trasmissione sinaptica, l’interruzione del sonno con la riduzione della fase SWS potrebbe compromettere l’inibizione del dolore, con conseguente incremento e sensibilizzazione centrale (Figura 5). È interessante notare che l’interruzione della fase SWS conduca non solo ad un aumento generale della sensibilità agli stimoli dolorosi, ma anche ad una sensazione somatica non dolorosa, che potrebbe contribuire alla polisintomatologia della FM (Ablin JN, et al. 2013).

ALTRI SINTOMI:

Possono, inoltre, concomitare disturbi della sensibilità, soprattutto alla vista, al tatto, all’udito e all’olfatto e sono essenzialmente rappresentati da un’eccessiva sensibilità alle stimolazioni esterne, per cui stimoli solitamente ritenuti “confortevoli” possono essere avvertiti come particolarmente intensi. Gli annebbiamenti visivi, la difficoltà di messa a fuoco nello svolgimento di attività di precisione o durante la guida di autoveicoli, determinano, spesso, nausea e capogiri.

I disturbi dell’equilibrio consistono in una sensazione d’instabilità, di barcollamento, soprattutto in condizione di stazione eretta prolungata. Le cause possono essere ricondotti a disturbi visivi, contrattura persistente della muscolatura del collo, ipotensione neuro-mediata caratterizzata da sensazione di svenimento, nausea, capogiro, annebbiamento visivo.

Costanti sono i disturbi della percezione, quali parestesie a distribuzione non metamerica, sotto forma di formicolii diffusi a tutto il corpo o limitati a un emisoma o agli arti, sensazione di punture di aghi, d’intorpidimento o di “addormentamento” di un arto, sensazione di tumefazione delle mani e dei piedi, sensazioni anomale di freddo o di caldo intenso diffuse a tutto il corpo o agli arti. Talora concomita un’alterata attività vasomotoria, che può aumentare tale disturbo e determinare arrossamento delle mani o vasospasmo da freddo sino a un vero e proprio fenomeno di Raynaud (Salaffi F, et al. Reumatismo. 2012). Tale sintomo è di rilevante interesse poichè può indurre ad una diagnosi erronea di artrite (Di Franco M, et al. Clin Exp Rheumatol. 2011).

In alcuni pazienti vengono descritti sintomi “simil-connettivitici”, come la presenza di sindrome sicca (xerostomia e/o xeroftalmia).

I fenomeni “allergici”, quali riniti, sinusiti, senso di congestione nasale e sintomi a carico delle basse vie respiratorie, sono riportati più frequentemente dai pazienti FM rispetto ai controlli, anche se, in realtà, si tratta nella quasi totalità dei casi di fenomeni di ipersensibilità scatenati da numerose sostanze presenti nell’ambiente quali il fumo di sigaretta, gli inquinanti ambientali, la polvere, i profumi. Quando le sostanze in grado di indurre queste reazioni sono molteplici, si parla di “Sindrome da Sensibilità Chimica Multipla” (Multiple Chemical Sensitivity – MCS). La MCS viene definita dal National Institute of Environmental Health Sciences statunitense come una malattia caratterizzata dalla impossibilità di tollerare un certo ambiente chimico o una classe di sostanze generalmente tollerate dalla popolazione sana. Il mercurio, il nichel, diversi pesticidi ed il silicone, utilizzato nelle protesi mammarie, sono le sostanze più frequentemente incriminate come possibile causa di MCS. Si tratta di una patologia tuttora controversa, strettamente connessa all’inquinamento ambientale che può condurre allo sviluppo di una condizione neurotossica strettamente embricata con i meccanismi algo-disfunzionali centrali e che può comportare svariati sintomi: respiratori, gastrointrestinali, endocrini, ginecologici, neurologici ed anche psichici.