RACCOLTA ANAMNESTICA REMOTA, ALGOLOGICA E DI CONTESTO
Paziente uomo di 62 anni, pensionato (ex camionista). Soffre di ipertensione arteriosa, dislipidemia e sindrome metabolica. Non pregressi interventi chirurgici.
Giunge alla mia attenzione con un dolore insorto a livello lombare, irradiato nella porzione posteriore della coscia destra (lombosciatalgia destra). Il dolore non si irradia al di sotto del ginocchio. Questo dolore è insorto gradualmente dal Dicembre 2023. Il dolore è molto elevato appena sveglio, e si riduce progressivamente col movimento (si allevia nel clinostatismo. NRS 7/10 in movimento e 5/10 a riposo. Non ha sintomi di claudicatio neurogena né problemi sfinterici. Ha gia eseguito fisioterapia e terapia farmacologica con FANS al bisogno: beneficio nullo.
Ha eseguito Rx rachide lombo sacrale che mostra spondilo-disco-artrosi multilivello.
ESAME OBIETTIVO
- Valutazione della sensibilità: Non si rileva ipoestesia ne alterazioni della sensibilità nei metameri esaminati (L3/L4/L5/S1/S2/S3).
- Valutazione della forza: deficit stenici assenti a carico di ileopsoas (L3) quadricipite (L4) bicipite femorale, medio gluteo ed ECD (L5) gemello int (S1).
- ROT: Rotuleo (L3)L4, Medioplantare (L5) ed Achilleo (L5)S1 ipoevicabili e simmetrici.
- Test Specifici: SLR e Wassermann: negativo, Test faccettario in estensione/rotazione: positivo a destra; Palpazione faccettaria positiva a livello L4-L5_s1 a destra.
Test della batteria di laslett positivi a destra (Figura 1). Faber negativo bilateralmente.
EPICRISI E PRESCRIZIONE
Con i dati attuali si pone in diagnosi differenziale una sacroileite destra con una lombosciatalgia causata da un’ernia L5-S1, o una stenosi foraminale L5-S1 o una faccettopatia L5-S1.
Si richiede una RM lombo sacrale e RM bacino con focus su sacroiliache e si prescrive ciclo di FANS.
DECORSO
Si visiona la RM lombosacrale e bacino che dimostra una
- faccettopatia L4-L5-S1 destra (versamento articolare evidente nelle sequenze T2 di RM (Figura 2);
- sacroileite destra (versamento articolare sacroiliaco destro (Figura 3);
- Spondilodiscoartrosi multilivello senza evidenti segni di stenosi foraminale
- Ernie del disco assenti
Il paziente viene dunque sottoposto a ciclo di infiltrazione faccettaria ecoguidata a livello delle faccette articolari L4-L5 e L5-S1 destra e infiltrazione dell’articolazione sacroiliaca destra. Al termine del ciclo infiltrativo (1 infiltrazione ogni 15 giorni per massimo 3 infiltrazioni), il paziente riferisce completa regressione del dolore faccettario lombare basso ma una persistenza del dolore sacroiliaco (irradiato nella regione posteriore della coscia destra), riconfermato all’esame obiettivo (Test di Laslett ancora positivo mentre la palpazione faccettaria era negativa).
Si procede dunque a terapia algologica di terzo livello proponendo al paziente un test alla lidocaina di blocco dell’innervazione sensitiva dell’articolazione sacroiliaca destra: infiltrando l’anestetico in modo ecoguidato nella sacroiliaca destra, una scomparsa del dolore dopo 15 minuti circa testimonia la sua origine nocicettiva sacroiliaca.
Il test risulta positivo per cui si è legittimati a procedere ad un intervento (Figura 4) di rizotomia dell’innervazione sensitiva dell’articolazione sacroiliaca destra mediante radiofrequenza continua, condotta in anestesia locale in sala operatoria.
Dopo questa procedura il paziente, che aveva visto risolto il dolore a livello lombare dovuto alle già discusse faccettopatie, ha visto notevolmente affievolito anche il dolore che dalla regione lombare si irradiava a livello della porzione posteriore della coscia.
Il paziente è stato dimesso dopo due giorni ed è potuto così ritornare alla sua vita quotidiana, libero dal dolore.Questo caso clinico è esemplare per dimostrare che dietro il sintomo “lombosciatalgia” possono nascondersi molteplici cause, individuabili solo mediante una corretta visita medica, esami diagnostici mirati e corrette procedure terapeutiche. Un altro successo medico di integrazione neurochirurgica e algologica!
