RACCOLTA ANAMNESTICA REMOTA, ALGOLOGICA E DI CONTESTO
Paziente uomo di 74 anni, pensionato (ex muratore). Non patologie pregresse. Ha effettuato due interventi chirurgici impiantando protesi ad entrambe le ginocchia (12 anni fa a destra e 4 mesi fa a sinistra).
Giunge alla mia attenzione con un dolore insorto a livello lombare, irradiato all’interno della coscia destra e nella sua parte anteriore. Il dolore non si irradia al ginocchio.
Questo dolore è insorto gradualmente dal Giugno 2023 senza blocchi antalgici. Il dolore è continuo, soprattutto nel camminare e a sedere (si allevia nel clinostatismo). NRS 7/10 in movimento e 5/10 a riposo. Presenta come sintomi accessori rigidità soggettiva agli arti inferiori (a sinistra peggiore rispetto a destra).
Non ha sintomi di claudicatio neurogena né problemi sfinterici. Ha gia eseguito fisioterapia e terapia farmacologica con FANS: beneficio nullo.
Ha eseguito Rx rachide lombo sacrale che mostra spondulodiscoartrosi e Rx coxofemorale che mostra coxoartrosi bilaterale.
ESAME OBIETTIVO PAZIENTE
- Valutazione della sensibilità: Non si rileva ipoestesia ne alterazioni della sensibilità nei metameri esaminati (L3/L4/L5/S1/S2/S3).
- Valutazione della forza: deficit stenici assenti a carico di ileopsoas (L3) quadricipite (L4) bicipite femorale, medio gluteo ed ECD (L5) gemello int (S1).
- ROT: Rotuleo (L3)L4, Medioplantare (L5) ed Achilleo (L5)S1 ipoevicabili e simmetrici.
- Test Specifici: SLR e Wassermann: negativo, Test faccettario in estensione/rotazione: negativo Palpazione faccettaria negativa Test di laslett minimamente positivo a destra. Faber negativo bilateralmente.
EPICRISI E PRESCRIZIONE
Con i dati attuali si pone in diagnosi differenziale una sacroileite destra sospetta e una lombocruralgia da ernia L1/L2/L3 destra.
Si richiede una RM lombo sacrale e RM bacino con focus su sacroiliache e si prescrive ciclo di FANS.
DECORSO
Si visiona la RM lombosacrale e bacino che dimostra una stenosi del canale a L2-L3 e a L4-L5 non attualmente compatibile con la clinica. LA RM bacino mostra a livello dell’anca di destra la presenza di evidente alterazione di segnale con edema e raccolte liquide tra la porzione muscolo-cutanea inserzionale tendinea del muscolo ileo-psoas e la porzione anteriore della capsula dell’articolazione dell’anca con quadro di borsite iliopsoas-illiopettinea per un’area di 58 mm. x 43 mm e per un tratto longitudinale di 90 mm cui si associa la presenza di minima area di perdita eterogenea di intensità di segnale in T1 pesata a livello della regione corticale del grande trocantere con in adiacenza alla
regione sub-corticale da riferire ad edema midollare associata ad area iperintensa dei tessuti molli adiacenti al gran troncatere per processo infiammatorio da quadro di tendinopatia inserzionale del muscolo medio-gluteo peraltro con associata borsite trocanterica per infiammazione della corrispettiva borsa sinoviale del gran trocantere.
CONCLUSIONI
Questo caso clinico è paradigmatico per comprendere cosa fa un neurochirurgo algologo. Il Paziente è stato preso in carico nella sua globalità a partire da un’accurata raccolta anamnestica remota e di contesto che hanno gia messo in evidenza un passato di malattia artrosica (per cui aveva effettuato due interventi di protesi di ginocchio).
Successivamente è stata condotta un’anamnesi algologica dove il dolore è stato descritto nella sua cronologia, nelle sue caratteristiche quantitative e qualitative. E’ stato inoltre registrato l’impatto del dolore sulle abitudini quotidiane, sul sonno e sull’attività fisica. Il dolore del paziente riguardava la regione lombare e l’arto inferiore destro nella parte interna e anteriore della coscia.
All’esame obiettivo non sono emersi evidenti deficit di forza o sensibilità ma un test di valutazione dell’articolazione sacroiliaca è risultato debolmente positivo a destra (Batteria di Laslett). Si è dunque conclusa la diagnosi con un sospetto di sacroileite destra vs una lombo cruralgia da ernia L1/L2/L3 destra.
E’ stata richiesta una RM Rachide lombare e una RM bacino in quanto il dolore non aveva le caratteristiche tipiche di una lombocruralgia né quella di una stenosi del canale lombare. Intanto si è prescritto al paziente un ciclo di FANS in compresse che ha effettuato con minimo beneficio.
Le RM eseguite hanno evidenziato una stenosi del canale L2-L3 e L4-L5 di grado lieve (quindi non compatibile con la valutazione clinica). Le articolazioni sacroiliache erano indenni (non infiammate).
A livello dell’anca destra è stata rilevata una iniziale sofferenza vascolare della testa del femore associata ad una borsite iliopsoas-illiopettinea per un’area di 58 mm. x 43 mm e per un tratto longitudinale di 90 mm e una tendinopatia inserzionale del muscolo medio-gluteo con associata borsite trocanterica per infiammazione della corrispettiva borsa sinoviale del gran trocantere.
Il paziente è stato dunque indirizzato ad una valutazione specialistica ortopedica che ha decretato la necessità di protesi di anca destra per il quale il paziente è stato operato.
