RACCOLTA ANAMNESTICA REMOTA, ALGOLOGICA E DI CONTESTO
Paziente uomo di 59 anni, piastrellista, non patologie pregresse.
Giunge alla mia attenzione con un dolore a livello lombare, irradiato alla porzione anteriore e laterale della coscia sinistra, insorto in modo improvviso circa 7 mesi prima della visita. Il dolore si associa a formicolio e disestesia.
Rispetto al periodo di insorgenza, alcuni mesi prima, l’intensità del dolore si è ridotta. Il dolore non lo sveglia la notte. Presenta come sintomi accessori rigidità lombare e all’arto inferiore sinistro.
Non ha sintomi di claudicatio neurogena né problemi sfinterici. Ha già eseguito fisioterapia e terapia farmacologica con FANS e cortisonici che hanno avuto solo un temporaneo beneficio.
ESAME OBIETTIVO
- Valutazione della sensibilità: Non si rileva ipoestesia né alterazioni della sensibilità nei metameri esaminati (L3/L4/L5/S1/S2/S3).
- Valutazione della forza: deficit stenici assenti a carico di ileopsoas (L3) bicipite femorale, medio gluteo ed ECD (L5) gemello int (S1). Quadricipite femorale sinistro (L4) lievemente ipotrofico con deficit stenico 4+/5 GMS.
- ROT: Rotuleo (L3)L4, Medioplantare (L5) ed Achilleo (L5)S1 normoevocabili.
- Test Specifici: SLR e Wassermann: positivo a sinistra, Test faccettario in estensione/rotazione:negativo . Flessione:- ;Palpazione faccettaria; ++ a sn Test di laslett:negativo
ESAMI RADIOLOGICI ESEGUITI
Il paziente porta in visione una RM Rachide lombosacrale eseguita 7 mesi prima che evidenzia una componente erniaria L3-L4 sinistra espulsa.
EPICRISI E PRESCRIZIONE
Con i dati attuali si pone diagnosi di Lombosciatalgia sinistra da Ernia del disco lombare espulsa L3-L4 sinistra con apparente deficit stenico inveterato della flessione della coscia sinistra sul bacino. Quadricipite femorale sinistro ipotrofico.
DECORSO
Alla luce della RM presentata dal paziente e della presenza di un deficit stenico della flessione della coscia sinistra sul bacino, visto il decorso del dolore, attualmente attenuato rispetto al momento della sua insorgenza, si decide per:
- Ripetere una nuova RM del rachide Lombo sacrale (la prima era stata eseguita 7 mesi prima);
- Procedere ad una infiltrazione periradicolare L3-L4 sinistra andando a depositare corticosteroide non particolato, anestetico locale e ozono direttamente sulla radice nervosa compressa dall’ernia nota, sotto guida ecografica.
Eseguo l’infiltrazione ecoguidata e rivisito il paziente dopo 7 giorni dalla stessa. Mi riferisce beneficio dopo l’infiltrazione: il dolore avvertito a livello della coscia di sinistra nella sua porzione anteriore e laterale si è ridotto sebbene persista il formicolio e il deficit motorio del muscolo quadricipite femorale noto (“Dottore non riesco a salire bene le scale cit”).
Propongo dunque al paziente di aspettare l’esito della nuova RM prima di procedere con altri accertamenti.
La nuova RM lombosacrale evidenzia un’ernia del disco lombare espulsa L3-L4 sinistra raddoppiata di volume rispetto alla RM precedente.Alla luce del quadro clinico e radiologico si pone indicazione a microdiscectomia L3-L4 sinistra ed asportazione della nota ernia per via neurochirurgica mininvasiva.
Si spiega al paziente che il fatto che non sia presente dolore e l’ipotrofia del quadricipite femorale sinistro testimoniano una sofferenza neurogena inveterata tale da non poter garantire il pieno recupero post operatorio del deficit presente. Dopo circa 20 giorni di convalescenza post operatoria, il paziente ha iniziato ciclo di riabilitazione motoria volta al recupero funzionale del deficit stenico evidenziato.
CONCLUSIONI
Questo caso clinico è paradigmatico per comprendere il PERCORSO di presa in carico, diagnosi e terapia di cui un paziente può giovare quando viene visitato da un neurochirurgo algologo.
In questo caso il paziente è stato preso in carico nella sua globalità a partire da un’accurata raccolta anamnestica remota e di contesto che hanno evidenziato un dolore presente da 7 mesi con recrudescenze algiche ma che nell’ultimo periodo si era progressivamente ridotto. Successivamente è stata condotta un’anamnesi algologica dove il dolore è stato descritto nella sua cronologia, nelle sue caratteristiche quantitative e qualitative. E’ stato inoltre registrato l’impatto del dolore sulle abitudini quotidiane, sul sonno e sull’attività fisica.
All’esame obiettivo è emerso un campanello d’allarme che è un deficit di forza del quadricipite femorale di sinistra, ipotrofico rispetto al controlaterale come da sofferenza neurogena inveterata.
E’ stata richiesta dunque una nuova RM Rachide lombare che ha messo in evidenza un’ernia del disco lombare espulsa L3-L4 sinistra raddoppiata di volume rispetto alla RM precedente.
Nell’attesa dell’esecuzione della nuova RM si è proceduto ad una infiltrazione periradicolare L3-L4 sinistra andando a depositare corticosteroide non particolato, anestetico locale e ozono direttamente sulla radice nervosa compressa dall’ernia nota, sotto guida ecografica. Il paziente riferisce beneficio dopo l’infiltrazione: il dolore avvertito a livello della coscia si sinistra nella sua porzione anteriore e laterale si è ridotto sebbene persista il formicolio e il deficit motorio del muscolo quadricipite femorale noto (“Dottore non riesco a salire bene le scale cit”).
Alla luce del quadro clinico e radiologico si pone indicazione a microdiscectomia L3-L4 sinistra ed asportazione della nota ernia per via neurochirurgica mininvasiva a cui il paziente è stato sottoposto con beneficio. Dopo circa 20 giorni dall’intervento è stato preso in carico dal nostro team di fisioterapisti per la riabilitazione del deficit motorio.
