ERNIA DEL DISCO: Il neurochirurgo risponde
1. Cosa fa il neurochirurgo algologo?
Il neurochirurgo algologo è una figura ibrida che riesce a prendere in carico i pazienti che soffronto di patologie di tipo neurochirurgico, che spesso in prima istanza vanno trattati secondo una caratterizzazione di tipo algologico. Quindi in questo modo riusciamo a trattare il paziente nella sua globalità.
2. Che cos’è l’ernia del disco?
L’ernia del disco è la fuoriuscita di un disco intervertebrale, che si trova tra due corpi vertebrali. La fuoriuscita di questo disco avviene spesso all’interno del canale vertebrale dove poi decorrono le strutture nervose.
3. Che dolori provoca l’ernia del disco?
L’ernia del disco lombare provoca dei dolori che possono essere di tipo lombare oppure di dolori che si irradiano nei dermatomeri corrispondenti al nervo che viene compresso, di conseguenza territori cutanei innervati da quel determinato nervo.
4. Che cos’è una discopatia?
Una discopatia è una patologia che interessa il disco intervertebrale.
5. Che differenza c’è tra discopatia ed ernia del disco?
La discopatia può esistere senza che ci sia un’ernia del disco, ad esempio: un disco disidratato, un disco che ha lavorato troppo, un disco che soffre per un carico molto elevato e un disco che potrebbe non avere un’ernia, come potrebbe averla. L’ernia, invece, è la fuoriuscita del disco intervertebrale all’interno dello spazio dove poi decorrono le strutture nervose.
6. Quali farmaci prendere in caso di ernia del disco?
In caso di ernia del disco bisogna caratterizzare la tipologia di dolore e l’insorgenza del dolore. Possiamo usare dei farmaci di tipo antinfiammatorio, steroideo o non steroideo, nel caso in cui ci sia un dolore di tipo nocicettivo. Bisogna impiegare invece dei farmaci che agiscono sul dolore neuropatico qualora ci sia evidenza di una neurolesione.
7. Che differenza c’è tra protrusione ed ernia del disco?
La protrusione non è altro che un’ernia che è contenuta dal legamento longitudinale posteriore, che è un legamento che decorre dietro il muro posteriore delle vertebre e dei dischi intervertebrali.
8. Chi ha un’ernia, può camminare?
Chi ha un’ernia, sì, può camminare compatibilmente con il suo dolore. Di solito, se ci sono delle ernie iperalgiche, quindi particolarmente dolenti, con dei deficit neurologici, allora la deambulazione sarà ovviamente impedita.
9. Quale risonanza fare per un’ernia del disco?
Bisogna comprendere il tratto della colonna vertebrale interessato dall’ernia del disco, perché la colonna vertebrale si divide in 4 tratti: cervicale; dorsale; lombare; sacrale. Le ernie più comuni generalmente si sviluppano a livello del tratto cervicale, e quindi occorre eseguire una risonanza rachide-cervicale; o nel tratto lombo-sacrale e quindi occore una RM del rachide lombo-sacrale.
10. Come effettuare una diagnosi di ernia del disco?
Un’ernia del disco in prima istanza si diagnostica con la valutazione clinica. In particolar modo un’ernia del disco di solito provoca una lombosciatalgia, un dolore che si irradia, secondo un dermatomero corrispondente, dalla regione lombare agli arti inferiori o agli arti superiori. Tuttavia l’esame gold standard per la diagnosi, quindi esame strumentale, è la risonanza magnetica del rachide.
11. Come curare un’ernia senza operazione?
La strategia di trattamento di un’ernia del disco è a step. Di conseguenza, il primo step è di solito uno step di tipo medico/conservativo; dopodiché, al fallimento del primo, si passa a uno step infiltrativo, ecoguidato periradicolare oppure peridurale; al fallimento di questo è possibile, a seconda delle situazioni cliniche, intraprendere la via chirurgica o la via interventistica algologica mini-invasiva.
12. Che tipo di ernie esistono?
Esistono diverse classificazioni. Le più comuni sono: ernia contenuta o ernia espulsa; ernia di tipo mediano pre-foraminale; oppure foraminale/extraforaminale, a seconda della sua localizzazione rispetto alle strutture nervose posteriori all’ernia.
13. Che cosa si intende per disco disidratato?
Un disco intervertebrale è costituito da un nucleo polposo centrale e da un anulus fibroso periferico. La parte centrale, il nucleo polposo, è costituita per la maggior parte da componente acquosa. Un disco disidratato è quindi un disco che perde questa componente acquosa. In risonanza esiste proprio la possibilità di valutare lo stato di disidratazione del disco all’interno di una sequenza. I dischi disidratati tendono ad essere più scuri rispetto ai dischi idratati, che sono invece iperlucenti e bianchi.
14. Come capire se ho un’ernia lombare?
Per capire se un paziente presenta un’ernia lombare ovviamente è indispensabile guardare alla sua sintomatologia. Un paziente con un’ernia lombare di solito presenta una lombosciatalgia, ovvero un dolore lombare che si irradia a uno dei due arti inferiori oppure a entrambi. Di conseguenza, dopo un’accurata visita clinica e dopo la valutazione di una risonanza magnetica, esame gold standard per la valutazione della presenza di un’ernia, allora si può fare diagnosi di lombosciatalgia in un’ernia del disco.
15. Come distinguere un dolore muscolare da un dolore da ernia del disco?
Il dolore muscolare generalmente è un dolore localizzato, un dolore che inizia al mattino quando il muscolo è ancora freddo, un dolore infiammatorio che poi progressivamente si riduce con l’esercizio fisico. Il dolore da ernia è un dolore che invece ha delle caratteristiche particolari: può essere continuo ma di solito si acuisce durante la notte; il paziente non trova una posizione e comporta anche la possibilità di avere dei crampi, parestesie. Quindi sono due dolori con caratteristiche completamente diverse.
16. Cosa evitare di fare avendo un’ernia del disco lombare?
Quando viene fuori un’ernia del disco lombare, il corpo generalmente tende a “seccare” l’ernia, cioè disidratare, richiamare la sua componente acquosa per evitare che questa comprima una radice nervosa. Di conseguenza, noi dobbiamo facilitare il corpo in questa missione. Quindi tutti quei movimenti che sollecitano lo schiacciamento del disco tra due corpi vertebrali, dovrebbero essere evitati. Un esempio tra tutti è la corsa o il sollevamento di carichi, proprio perché in questo modo se il corpo mi permette di avere la possibilità di disidratare il disco e io esercito invece delle forze contrarie, ovviamente contrastiamo quella che è la sua azione fisiologica.
17. Cos’è un’ernia migrata?
L’ernia migrata è un’ernia che è fuoriuscita da uno spazio intervertebrale (supponiamo L4-L5) e all’interno del canale spinale migra o superiormente o inferiormente rispetto al disco dalla quale è fuoriuscita.
18. Cos’è l’ernia mediana?
L’ernia mediana è una tipologia di ernia classificata secondo la sua localizzazione. Un’ernia potrebbe essere: mediana, se si trova centralmente al disco intervertebrale; foraminale se si trova nei pressi del forame dove passa poi la radice che viene fuori e va alle gambe; extraforaminale se si sviluppa all’esterno di questo forame.
19. In quale postura il disco è più sollecitato?
Il disco intervertebrale è un’articolazione tra due vertebre. Di conseguenza, nella postura eretta piuttosto che nella postura in eccessiva flessione o in eccessiva estensione, il disco è appunto più sollecitato in quanto articolazione intervertebrale.
20. Quali sono le cause principali dell’ernia del disco?
Le ernie del disco, che sono fuoriuscite del disco intervertebrale all’interno dello spazio dove decorrono le strutture nervose, avvengono per diverse ragioni. Spesso non c’è una causa prevalente, ma di solito le associamo al sollevamento di carichi, a un lavoro usurante, gravoso, ad un peso eccessivo del corpo con un sovraccarico, quindi meccanico, sui dischi intervertebrali.
21. Qual è l’ernia più dolorosa?
Dipende dalla localizzazione in cui l’ernia si va a sviluppare. Generalmente, sulla base della classificazione della localizzazione delle ernie, esistono almeno 3 tipologie: mediana, preforaminale/foraminale, extraforaminale. Le ernie più dolorose sono le foraminali, proprio perché una volta fuoriuscite schiacciano il nervo contro la parete posteriore ossea e danno quindi eccessivo dolore.
22. Qual è la differenza tra neurologo e neurochirurgo?
Il neurologo si occupa di patologie che riguardano il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso periferico. Queste due figure sono intersecate nel momento in cui le patologie che riguardano il sistema nervoso centrale o periferico, poi hanno una possibilità di terapia chirurgica. Ed ecco quindi che il neurochirurgo viene coinvolto nella gestione di un caso di una patologia neurologica con una terapia chirurgica.
23. Qual è l’ernia più grave?
Esistono due casi in cui l’ernia si può definire grave: 1) quando è completamente espulsa e va a comprimere tutte le strutture neurali all’interno del canale spinale; in questo caso si determina una sindrome che è definita la sindrome della cauda ed è un’urgenza neurochirurgica. 2) Un’ernia si può definire grave quando determina un deficit neurologico, quindi un deficit sensitivo o motorio, ad esempio il paziente non riesce più a muovere un arto o un segmento muscolare di quell’arto.
24. Qual è il sintomo più frequente dell’ernia del disco lombare?
L’ernia del disco lombare è una fuoriuscita del disco intervertebrale che va a comprimere strutture neurali. Quindi, a parte la lombalgia, il sintomo più comune è la lombosciatalgia, un dolore che si irradia dalla regione lombare lungo quel dermatomero, quindi territorio cutaneo, innervato dal nervo compresso dall’ernia.
25. Quanto può durare il dolore da ernia?
Il dolore di un’ernia dipende dalla tipologia dell’ernia, dal suo volume e da quante e quali strutture nervose comprime. In particolare, non esiste un tempo medio definito di durata di un dolore. Bisogna stare però attenti a quando un dolore in una condizione di ernia del disco ad un certo punto scompare, ma io non ho la forza all’interno di un arto inferiore. Perché? Significa che le fibre sensitive termodolorifiche stanno progressivamente perdendo la loro fisiologica funzione a causa della compressione erniaria. Quindi questo è un campanello d’allarme.
26. Quanto ci mette un’ernia a rientrare?
Un’ernia del disco è una fuoriuscita del disco intervertebrale all’interno del canale spinale. Per rientrare, un’ernia ha bisogno di tempo, in quanto il corpo umano determina un riassorbimento della sua componente acquosa, disidratando l’ernia. Questo riassorbimento generalmente avviene in un tempo che va dai 6 agli 8 mesi. Quindi mediamente, se facciamo una risonanza quando esce l’ernia e la rifacciamo dopo 6-8 mesi, è possibile vedere un progressivo rientro dell’ernia del disco.
27. Quando è indicato il trattamento neurochirurgico per l’ernia del disco?
L’intervento neurochirurgico è indicato al fallimento delle terapie conservative e interventistiche infiltrative. Oppure è indicato quando il paziente presenta una sindrome della cauda, quindi una compressione acuta delle strutture nervose che si trovano nel canale spinale; oppure quando è presente un deficit neurologico da meno di 48 ore dall’insorgenza della sintomatologia.
28. Qual è l’intervento neurochirurgico indicato?
L’intervento si chiama microdiscectomia, che può essere condotta per via microscopica oppure può essere condotta anche per via endoscopica. La microdiscectomia consiste in un accesso posteriore in un piccolo taglio di 3-4 cm, si distaccano i muscoli che si trovano sulle porzioni ossee, si accede al canale spinale e da lì si è in grado di rimuovere l’ernia e un po’ del disco che è fuoriuscito, risolvendo così la sintomatologia dolorosa, il tutto in un’ora/un’ora e mezza di intervento.
29. Quando sono indicate le infiltrazioni per l’ernia del disco?
Le infiltrazioni per l’ernia del disco sono indicate nella fase acuta, in quanto agiamo con farmaci corticosteroidi, ozono e anestetico locale, sulla componente nocicettiva del dolore. In questo modo, al fallimento delle terapie mediche per bocca (antinfiammatori o cortisonici) riusciamo a depositare questa miscela pocanzi descritta, direttamente sul nervo che è compresso dalla formazione erniaria.
30. Che tipo di infiltrazioni fare in caso di ernia del disco?
Esistono generalmente due tipologie di infiltrazioni: quelle epidurali (o peridurali) e quelle periradicolari. Nelle infiltrazioni peridurali noi andiamo a depositare il farmaco direttamente al di sopra del sacco durale, ma all’interno del canale, dunque non nel midollo ma in uno spazio che si trova tra il midollo e la superfice ossea delle vertebre. L’infiltrazione periradicolare è invece un’infiltrazione che si va a fare sempre per via ecoguidata o per via RX-guidata, al di sopra della radice che è compressa dall’ernia discale, quindi attorno alla radice.
31. Quanto è dolorosa un’infiltrazione?
Il dolore dell’infiltrazione equivale esattamente al dolore di una iniezione intramuscolo, e anzi ancora inferiore in quanto prima di andare in profondità con un ago un po’ più lungo, si conduce un’anestesia locoregionale cutanea.
32. Quanto dura un’infiltrazione?
L’infiltrazione dura circa 4-5 minuti, il tempo di avere l’ausilio infermieristico che ci aiuta a preparare la miscela dei farmaci utilizzata, di settare l’ecografia e poi di procedere ad eseguire l’infiltrazione, che di tempo effettivo dura circa 2 minuti.
33. Che tipo di ausilio è necessario per un’infiltrazione?
Gli ausili generalmente possono essere 3: ecografico; RX, quindi i raggi X; TAC.
34. Che differenza c’è tra l’infiltrazione ecoguidata ed RX-guidata?
L’infiltrazione ecoguidata è un’infiltrazione nella quale si va a vedere real time, quindi istante per istante, come viene eseguito il tragitto dell’ago che raggiunge il target e si può condurre in un regime ambulatoriale. Per l’infiltrazione RX-guidata occorre un ambulatorio schermato con un macchinario che mi permetta di erogare i raggi X e inoltre l’operatore muove prima l’ago per raggiungere il target, poi scatta per vedere dov’è posizionato, perché l’erogazione continua di raggi invece esporrebbe il paziente ad un rischio radiologico che invece con l’ecografia non si ha.
35. Cosa fare quando una lombosciatalgia permane nonostante l’intervento neurochirurgico?
Indubbiamente andrebbe ripetuta una risonanza per vedere gli esiti dell’intervento neurochirurgico e se è presente ancora la compressione sulla radice interessata. Qualora la compressione non sia presente, allora è possibile che la lombosciatalgia permanga a causa di un’infiammazione cronica di quella radice nervosa. In quel caso, noi riusciamo ad agire attraverso la radiofrequenza pulsata gangliare, andando a neuromodulare elettricamente il segnale che viene condotto da quella radice stessa per ridurre la componente del dolore.
36. In cosa consiste la procedura di discolisi?
La procedura di discolisi è una tecnica percutanea che si conduce in anestesia locale, dura circa 15 minuti, ed è una tecnica che ci permette, mediante l’impiego dell’ozono intradiscale, di andare a compiere una disidratazione, un richiamo dell’ernia del disco che è fuoriuscita all’interno dello spazio discale.
37. Quando è indicata la discolisi?
La discolisi, generalmente, ha un’unica indicazione: che il paziente sia giovane e presenti un’ernia molle, in un quadro di lombosciatalgia acuta, in quanto agisce prevalentemente sulla componente acquosa dell’ernia, che in un’ernia “vecchia” (cioè un’ernia già presente da tempo) non c’è più e quindi è vano effettuare la procedura.
38. Quando è indicato l’utilizzo di farmaci per il dolore neuropatico nel trattamento dell’ernia del disco?
I farmaci per il dolore neuropatico sono indicati quando sussiste una componente neuropatica del dolore. Nel quadro di una lombosciatalgia acuta, quindi un dolore lombare che si irradia negli arti inferiori, per l’ernia del disco, generalmente il dolore è di tipo nocicettivo. I farmaci per il dolore neuropatico vengono impiegati quando è presente un dolore neuropatico, ovvero un dolore che si configura in un quadro di una neurolesione, dunque un danno, una radicolopatia ad esempio evidente ad un esame che si chiama elettromiografia. Questi farmaci hanno un utilizzo spesso di tipo antiepilettico o antidepressivo, ma al dosaggio con i quali vengono prescritti hanno appunto un’azione neuromodulativa sulla trasmissione della corrente all’interno dei nervi.
