STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE: il Neurochirurgo risponde
1. Che cos’è il canale vertebrale?
Il canale vertebrale è quella struttura della colonna vertebrale delimitata dalla parte davanti, anteriore, dai dischi e i corpi vertebrali; nella parte posteriore, dalle lamine ossee.
All’interno troviamo le strutture neurali che sono: nella parte alta della colonna vertebrale, il midollo spinale; nella parte bassa, invece, la cauda equina con le radici che poi vanno agli arti inferiori.
2. Cosa vuol dire “neuroforame”?
Troviamo spesso questa espressione nei referti di risonanza. Il neuroforame è il forame attraverso il quale un nervo spinale fuoriesce dalla colonna vertebrale per portarsi alle braccia o alle gambe.
Il neuroforame è costituito da: una parte anteriore, che è il corpo vertebrale e il disco; una parte posteriore, che corrisponde a una struttura ossea data dalle faccette articolari e una parte di lamina ossea.
3. Che cosa contiene il canale vertebrale?
Il canale vertebrale contiene le strutture neurali, strutture nobili per il nostro organismo.
Nella parte del canale cervicale abbiamo il midollo cervicale, come anche a livello dorsale. A partire dalle prime vertebre lombari fino alla parte sacrale, abbiamo invece la cauda equina, che è una struttura il cui interno contiene le radici spinali, quindi i nervi che vanno agli arti inferiori.
4. Che cos’è una stenosi alla colonna vertebrale?
Una stenosi, dal greco, significa “restringimento” e, in particolare, a livello della colonna vertebrale corrisponde a un restringimento del canale vertebrale, dato da diverse condizioni.
5. Che tipi di stenosi esistono?
Le stenosi possono essere classificate in base a diverse classificazioni:
- in base alla localizzazione. Può esserci una stenosi cervicale, una stenosi dorsale, o una stenosi lombare.
- in base all’eziologia, in base alla causa: ci può essere un’eziologia determinata dalle strutture ossee e quindi una stenosi ossea; una stenosi puramente ligamentosa determinata dai legamenti; oppure un’eziologia mista, che è la più comune, determinata da ossa e legamenti.
- Stenosi primaria, quindi congenita, oppure una stenosi secondaria, degenerativa legata all’età.
6. Cosa significa stenosi degenerativa?
La stenosi degenerativa è una stenosi che si determina con l’evolvere dell’età, sulla base di alcune condizioni cliniche.
Quella più comune è la spondilolistesi, cioè c’è uno scivolamento vertebrale di una vertebra sull’altra che progressivamente, con l’andare dell’età, evolve, determinando una degenerazione e quindi in questo caso si parla di stenosi degenerativa. Questo è solo uno di tanti esempi.
7. Che sintomi porta la stenosi lombare?
A seconda della localizzazione (cervicale o lombare) ci sono diversi sintomi.
In particolare, a livello cervicale abbiamo un dolore cervicale con un’irradiazione agli arti superiori.
Per quanto riguarda la stenosi lombare, molto più comune, il sintomo è una irradiazione del dolore agli arti inferiori, che aumenta soprattutto col cammino: il paziente deve fermarsi dopo tot metri che deambula e questo è un sintomo molto comune, si chiama claudicatio neurogena.
8. Cosa significa claudicatio neurogena?
La claudicatio neurogena è un sintomo tipico e il principale della stenosi del canale lombare centrale. Significa che il paziente, dopo che deambula per tot metri, necessariamente deve fermarsi perché avverte dolore, un dolore bruciante, urente, quasi crampiforme.
Questo dolore, una volta che il paziente si ferma, passa o si riduce e di conseguenza può continuare la sua deambulazione fino ad alcune centinaia di metri, dopodiché si deve ancora fermare.
9. Come si forma la stenosi del canale lombare?
La stenosi del canale lombare si forma a causa del fatto che esiste una degenerazione sia di quelli che sono i legamenti, sia di quella che è la struttura ossea.
In particolar modo, subentra una spondilodiscoartrosi, quindi la stessa artrosi che si forma a livello delle dita l’abbiamo a livello delle strutture ossee, che compongono la parte posteriore del canale spinale, e anche una ipertrofia dei legamenti gialli, cioè i legamenti che sono all’interno del canale si induriscono. Questo va a determinare un restringimento dello spazio all’interno del canale stesso.
10. Quanto è invalidante la stenosi lombare?
La stenosi lombare ha diversi gradi: possiamo parlare di stenosi lieve, moderata, o grave.
La stenosi grave, definita anche in alcuni referti di risonanza, serrata, è una stenosi molto invalidante, poiché il paziente non riesce a deambulare e può, nei casi più gravi, avere anche problemi di carattere urinario, come:
- ritenzione urinaria acuta, quindi non riuscire a fare la pipì;
- urgenza minzionale, cioè dover correre per fare la pipì
- problemi di deambulazione e crampi notturni.
11. Cosa vuol dire ipertrofia dei legamenti gialli?
Ipertrofia significa un legamento giallo che tende ad aumentare il suo volume e ad indurirsi. In particolare, i legamenti gialli sono quei legamenti che all’interno del canale vanno a collegare le lamine ossee, parte posteriore del canale.
Questi legamenti, in un quadro evolutivo legato all’età, ad una degenerazione progressiva, tendono ad ispessirsi e a calcificarsi, determinando appunto una ipertrofia dei legamenti gialli.
12. Quando una stenosi è significativa?
La stenosi è significativa quando abbiamo dei sintomi che cominciano ad essere invalidanti per il paziente. In generale, se supponiamo che il canale spinale abbia un volume di 100%, quando la stenosi supera un 25-30% di tale volume (in senso di restringimento del canale), cominciano a comparire determinati sintomi.
Questi sintomi possono essere, nel caso di una stenosi lombare, una radicolopatia, quindi un’irradiazione del dolore ad entrambi o a uno degli arti inferiori, come a simulare un’ernia del disco. Il dolore, in questo caso, non è sostenuto da un’ernia del disco, ma proprio da un restringimento del canale centrale o foraminale.
13. Quando operare una stenosi lombare?
Una stenosi lombare si deve operare (per cui viene data quindi un’indicazione chirurgica) quando è o serrata, quindi una stenosi particolarmente invalidante per il paziente, determinante problemi di claudicatio neurogena o problemi di carattere urinario; oppure quando non risponde alla terapia conservativa, sia medica sia infiltrativa.
14. Quali esami diagnostici fare per la stenosi?
Per la stenosi è opportuno fare una risonanza magnetica del rachide, a seconda dei sintomi quindi una risonanza magnetica cervicale oppure del rachide lombosacrale.
Questa mostra in sezione assiale il restringimento. Ai pazienti quando lo mostro, si vede proprio la differenza: la stenosi serrata ha un canale completamente nero; viceversa, se la stenosi non è serrata ma moderata o lieve, compare un po’ di spazio all’interno del canale che è un segnale di risonanza di tipo “bianco”.
Quindi diversi gradi di stenosi si diagnosticano con la risonanza.
15. Come si diagnostica la stenosi?
Oltre alla risonanza, lombosacrale o in generale del rachide che è l’esame gold standard di riferimento, la stenosi si diagnostica anche da un punto di vista clinico.
In particolare, vediamo che non abbiamo segni di radicolopatia generalmente, o se li abbiamo, solamente nelle stenosi serrate. Inoltre abbiamo una iporiflessia degli arti inferiori, nel caso di una stenosi lombare.
Inoltre, nel caso di una stenosi del canale lombare, un esame integrato può essere l’elettromiografia degli arti inferiori, che mi dice a livello della stenosi presente quali sono le radici lombari, quindi i nervi spinali lombari, che stanno soffrendo.
16. Come curare la stenosi senza intervento?
La stenosi del canale lombare, come tutte le patologie di tipo neurochirurgico-algologico, si tratta a step.
Ovvio che, se una stenosi è serrata o particolarmente invalidante per il paziente, si indica l’intervento chirurgico. Ma cosa fare quando la stenosi è lieve e i sintomi quindi sono non particolarmente invalidanti ma presenti?
Esistono diversi step, appunto.
Il primo step è medico, il secondo step è infiltrativo, e il terzo step è una terapia algologica mini invasiva.
17. Quando sono indicate le infiltrazioni epidurali?
Il primo step di terapia è medico e cioè consiste nell’utilizzo di farmaci neuromodulanti: sono dei farmaci che riducono la corrente all’interno dei nervi, poiché un nervo compresso non supporta una corrente del 100% e quindi provoca dei corto circuiti, i quali si manifestano sotto forma di dolore o con manifestazioni di crampi.
Al fallimento della terapia medica, o come integrazione, è possibile fare delle infiltrazioni epidurali attraverso lo iato sacrale o lo spazio interlaminare, proprio per andare a depositare del cortisone anestetico a livello del metamero vertebrale interessato dalla stenosi, e quindi sfiammare quei nervi compressi.
18. Che cos’è l’epidurolisi?
Al fallimento del primo step di terapia, integrato o non con il secondo step (terapia medica e terapia infiltrativa ecoguidata), è possibile proporre ai pazienti una tecnica mini invasiva algologica, che si conduce in sala operatoria sotto guida dei Raggi X da sveglio: l’epidurolisi.
L’epidurolisi consiste in un’infiltrazione non solo di farmaci corticosteroidei all’interno del canale nel punto della stenosi, ma anche di ialuronidasi, che non hanno nulla a che fare con l’acido ialuronico.
Sono degli enzimi che vanno a determinare una adesiolisi, cioè una lisi, quindi “scioglimento”, delle aderenze attorno allo spazio epidurale.
Ai pazienti dico sempre: attenzione! Si tratta di una liberazione farmacologica del canale, non pensiamo a quella chirurgica, poiché con quella chirurgica io vedo ciò che libero e quindi riesco a fare una significativa decompressione.
La lisi farmacologica mi aiuta a creare uno spazio che è comunque sempre minore rispetto a quello che si creerebbe con la chirurgia.
19. Come si cura la stenosi foraminale?
Le stenosi lombari, in generale, possono essere di tipo centrale, quindi prendere la parte centrale della struttura nervosa che passa all’interno del canale; oppure possono essere foraminali.
Nel caso della foraminale, è possibile sì utilizzare la terapia medica di primo livello, ma utilizzare anche le infiltrazioni che non sono epidurali, ma sono selettive sulla radice compressa all’interno del neuroforame stenotico. In questo caso si fa un altro tipo di infiltrazione sempre ecoguidata.
20. Chi opera la stenosi lombare?
La stenosi lombare, generalmente, essendo che riguarda strutture neurali, quindi all’interno del canale vertebrale, viene operata da neurochirurghi.
Tuttavia, soprattutto per la parte lombare della colonna vertebrale, questo si sovrappone alle tecniche chirurgiche ortopediche. Quindi ci sono anche degli ortopedici che si occupano di rachide vertebrale che operano questo tipo di condizioni cliniche.
21. Come si opera la stenosi lombare?
La stenosi del canale lombare, nel caso in cui abbia indicazioni chirurgiche, si opera conducendo una laminectomia.
Cos’è la laminectomia? Consiste nell’aprire una finestra ossea a livello del punto massimo di restringimento del canale, dando “respiro” a quelle strutture nervose compresse che sono all’interno.
In sostanza, si toglie nel canale vertebrale il processo spinoso e le strutture ossee ad esso legate.
Nella misura in cui è necessario togliere più osso rispetto alla lamina e al processo spinoso, allora è necessario condurre una chirurgia strumentale, con viti e barre.
22. Quando è indicato, in chirurgia vertebrale, l’utilizzo del dispositivo interspinoso?
Sul dispositivo interspinoso ci sono tantissime diatribe. In particolare, l’unica indicazione dell’utilizzo del dispositivo interspinoso è una stenosi foraminale.
Quando è chiuso uno o entrambi i neuroforami, è possibile applicare un dispositivo, dopo aver condotto la liberazione comunque meccanica, quindi con la chirurgia del canale, tra i processi spinosi delle vertebre del livello stenotico.
Si applica quindi il dispositivo andando a sollevare di qualche millimetro una vertebra rispetto all’altra, aprendo così i neuroforami.
23. Si può guarire dalla stenosi?
Innanzitutto dipende su che base è presente una stenosi. Se un paziente è molto anziano e presenta una stenosi degenerativa serrata a più livelli e non è chirurgico, l’epidurolisi può aiutare nel fare una liberazione del canale e si può ripetere dopo 6 mesi.
Nel caso in cui supponiamo di avere un paziente ideale con una stenosi monolivello, chirurgica, quindi che è stata operata, io vado a dare ampio respiro alle strutture nervose interessate e di conseguenza, in questo caso, si guarisce completamente dai sintomi della stenosi del canale lombare.
24. Che differenza c’è tra la stenosi cervicale e la stenosi lombare?
La stenosi cervicale, sebbene più rara della lombare, è più pericolosa, poiché a livello cervicale abbiamo il midollo spinale.
Il midollo spinale è centro di passaggio di diverse strutture nervose, non solo che vanno agli arti superiori, ma anche agli arti inferiori.
Una stenosi serrata del canale cervicale può determinare una mielopatia, una sofferenza del midollo. Come conseguenza di questo, si può arrivare a una tetraparesi, quindi una sofferenza muscolare degli arti superiori e degli arti inferiori.
25. Quando operare una stenosi cervicale?
Una stenosi cervicale è chirurgica nella misura in cui ci sono le condizioni di una stenosi cervicale serrata, in cui il paziente inizia ad avere dei sintomi invalidanti (impotenza degli arti inferiori; arti inferiori deboli; non riesce a camminare; formicolio; parestesie) prima che si instauri una mielopatia, che è un danno irreversibile. In quel caso è indicato l’intervento di stenosi del canale cervicale ed è uguale a quello lombare.
26. Quando si utilizzano le viti e le barre in chirurgia vertebrale?
Quando è necessario creare una decompressione, quindi una liberazione, del canale lombare importante, dunque più della lamina andando a intaccare le faccette articolari (articolazioni tra le vertebre), allora è importante stabilizzare i segmenti che vengono destabilizzati con la chirurgia. In questo caso, la stabilizzazione avviene con delle viti e delle barre.
Allo stesso modo, se la stenosi centrale o foraminale è supportata da uno scivolamento vertebrale, quindi due vertebre che scivolano l’una sull’altra (caso di spondilolistesi), anche lì, oltre alla decompressione, si devono utilizzare delle viti e delle barre.
27. Quanto dura un intervento per la stenosi vertebrale?
L’intervento più semplice per risolvere una stenosi del canale vertebrale dura circa un’ora, cioè consiste in una incisione cutanea, dopodiché vado a separare i muscoli che sono aderenti alle strutture vertebrali e creo lo spazio con quella che abbiamo definito laminectomia, cioè rimuovo la lamina e il processo spinoso. Questo è l’intervento più semplice che si può fare.
Nel caso in cui, invece, si deve andare a rimuovere quella che è la parte più interna delle faccette articolari e quindi occorre inserire le viti e le barre, l’intervento dura intorno alle 2 ore effettive, non di più generalmente.
28. Cosa fare dopo una laminectomia?
Dopo un intervento di laminectomia generalmente il paziente ha circa 30 giorni di convalescenza.
Può indossare o meno un bustino lombare, a seconda dei casi, e al quindicesimo giorno, tendenzialmente, post-intervento, dopo la sutura prima intenzione della ferita chirurgica, è possibile cominciare a condurre la propria vita quotidiana, quindi iniziare a fare le proprie passeggiate, iniziare a mobilizzarsi.
A 30 giorni solitamente facciamo fare una lastra di controllo del rachide lombare o cervicale, dopodiché il paziente, dopo la visita di controllo con la lastra in visione, il paziente può tornare alla sua vita normale.
29. Cosa fare se il dolore rimane anche dopo le infiltrazioni?
Questo accade solitamente nei casi di stenosi di grado moderato o severo che rispondono alla terapia infiltrativa in questo modo: cioè dopo la terapia infiltrativa, il primo e il secondo giorno stanno bene, dopodiché il dolore ritorna tale e quale.
In questo caso, lo stare bene è dovuto esclusivamente al picco dell’effetto del cortisone, dopodiché il farmaco perde via via il suo effetto e quindi il dolore ritorna.
Se l’andamento post-infiltrativo è di questo tipo, allora è strettamente caldeggiato da linee guida proseguire o con la parte chirurgica, se la stenosi è particolarmente invalidante; oppure con la parte algologica mini invasiva e quindi condurre un’epidurolisi.
30. Quando si utilizza la radiofrequenza pulsata nel caso della stenosi del canale vertebrale?
La radiofrequenza pulsata gangliare, nel caso della stenosi del canale lombare, non è indicata in prima intenzione. Si conduce l’epidurolisi, che è la liberazione farmacologica del canale; dopodiché, se la stenosi è foraminale, quindi provoca una radicolopatia, oppure simula una lombosciatalgia da ernia, allora si isola, si cerca di comprendere clinicamente o con elettromiografia la radice interessata da questa sofferenza, e si applica la radiofrequenza pulsata gangliare sul ganglio della radice corrispondente.
La radiofrequenza pulsata, nel caso in cui c’è una stenosi, è indicata solo nella misura in cui questa stenosi è associata a radicolopatia.
Viceversa, occorre solo un’epidurolisi semplice con un protocollo dei 3 giorni.
31. Quanto tempo è necessario per guarire da una stenosi?
Per guarire da una stenosi del canale lombare dipende dal grado della stenosi. Di solito, in una stenosi lieve, conducendo una terapia infiltrativa, associandola ad una terapia medica, in 4-6 settimane dopo 3 infiltrazioni e la terapia medica integrata, allora il paziente può avere un buon sollievo.
Nella misura in cui invece la stenosi è moderata severa e allora il paziente è candidato alla chirurgia o all’epidurolisi, i tempi si allungano, ma comunque sono di alcuni mesi.
32. Che tipo di fisioterapia è indicata per la stenosi?
Nel caso di una stenosi del canale lombare o cervicale, esercizi fisioterapici post terapia infiltrativa o post intervento, sono comunque indicati con tempi diversi.
Gli esercizi chiave sono quelli di tipo neurodinamico, cioè noi dobbiamo far sì, con il fisioterapista, di far adattare le strutture nervose allo spazio disponibile sebbene questo sia ristretto.
Supponiamo l’esempio di una stenosi foraminale, quindi un neuroforame ristretto ma non chiuso: questo neuroforame, che contiene il nervo, ha uno spazio minore. Io devo far sì che il nervo si accomodi all’interno di questo spazio ristretto ed esistono degli esercizi ad hoc proprio per fare questo e sono esercizi di tipo neurodinamico.
Oltre a questo, si fa poi un rinforzo della muscolatura lombare e addominale, che supportano quindi una colonna lombare ossea; è consigliata inoltre la terapia posturale poiché è importante non andare in over stress articolare quindi avendo una postura corretta.
Per la stenosi del canale vertebrale, è indicata quindi una terapia fisica integrata con la terapia medica e infiltrativa.
