SINDROME CERVICALE COMPLESSA: il Neurochirurgo risponde
1. DEFINIZIONE: Qual è la definizione di sindrome cervicale complessa e quali strutture anatomiche sono maggiormente coinvolte?
La Sindrome cervicale complessa significa un insieme di sintomi, che il paziente accusa, di tensione cervicale, nausea, dolore cervicale che si irradia alle spalle, ronzii nell’orecchio, disequilibrio, sensazione di sbandamento quando qualcuno deambula, quindi cammina. Addirittura si possono associare dei disturbi della concentrazione.
La sindrome cervicale complessa è una sindrome dis-propriocettiva.
Per capire bene questo termine bisogna capire che cos’è un propriocettore e che cos’è la propriocezione. Noi abbiamo, come ci insegnano dalle scuole elementari, i cinque sensi: il tatto, l’olfatto, l’udito, il gusto e la vista. La propriocezione viene definita come “sesto“ senso.
È la possibilità che il nostro corpo possiede di avere consapevolezza di un suo segmento corporeo all’interno dello spazio dove è situato. Questo senso è possibile averlo attraverso un recettore, che è un sensore presente all’interno dei nostri muscoli e all’interno delle nostre articolazioni, il quale permette di veicolare alcuni stimoli che appunto questi muscoli e queste articolazioni registrano a livello di strutture sia sottotentoriali, quindi non coscienti, ma anche a livello del cervello.
Quindi si elabora la percezione della consapevolezza di dove è il segmento motorio all’interno dello spazio.
Quando questa via di propriocezione, quindi dai muscoli delle articolazioni, inizia a non funzionarebene, si crea una dis-propriocezione.
2. CAUSE: Qual è la causa più comune della sindrome cervicale complessa? Quali sono i meccanismi e le cause che spiegano l’irradiazione del dolore a braccia, spalle o testa?
L’epidemiologia, quindi quella scienza che studia la diffusione di una patologia all’interno della popolazione, ci dice che questa sindrome è diffusa dal 20% al 30% della popolazione mondiale.
Parliamo di miliardi di persone che hanno problemi di carattere cervicale, soprattutto tipica delle donne e di quelle professioni che prevedono l’utilizzo scorretto di posture, come ad esempio l’essere impiegato ad una scrivania.
Ma quali sono le reali cause di una sindrome cervicale complessa? Cosa va ad alterare la veicolazione del segnale dal recettore (che abbiamo visto essere un propriocettore) al cervello e quindi a creare poi
i sintomi tipici di questa sindrome.
La dis-propriocezione può essere causata da diversi fattori: innanzitutto tipica è la rettilineizzazione del rachide cervicale (lo trovate sempre scritto nelle risonanze). Il rachide cervicale ha una curva che viene fatta a C, si chiama lordosi cervicale. Quando viene persa questa curva, la lordosi cervicale, le strutture posteriori che articolano le vertebre tra di loro vanno in sofferenza e si può creare una sindrome faccettaria.
Questa sindrome faccettaria concomita ad avere questa dis-propriocezione, quindi ad un alterato processo di invio di segnali al cervello.
Un altro fattore estremamente comune, un’altra causa, è l’osteoartrosi, tipica questa volta dell’anziano. Osteoartrosi significa “rimaneggiamento” e nelle risonanze si legge “cervico-uncoartrosi”. Si tratta di un rimaneggiamento osseo delle vertebre che avviene sia a livello anteriore ma anche a livello posteriore.
Nella misura in cui viene a livello posteriore, va a determinare una stenosi foraminale: quindi le strutture nervose che fuoriescono dai forami di coniugazione vanno ad essere compressi, ed è la seconda causa di una sindrome cervicale complessa.
Esistono poi delle cause di carattere miofasciale, perché abbiamo detto che i propriocettori sono presenti all’interno dei muscoli oltre che delle articolazioni: può essere comune nelle pazienti che hanno una iper-contrattilità per posture scorrette, perché hanno delle sindrome miofasciali dolorose, come ad esempio la Fibromialgia.
Inoltre ci sono delle cause sempre meno comuni ma presenti: io stesso ho visto una sindrome che si chiama Sindrome di Bow Hunter , per la quale c’è una riduzione dell’afflusso di sangue ai segmenti posteriori del cervello (cervelletto e tronco dell’encefalo), per via di un’ostruzione dei vasi (in particolare l’arteria vertebrale) e quando si ruota il capo una paziente si sente svenire.
Per ultima, esiste una sindrome che viene descritta nel 1928 da Barrè Lieou, che è una sindrome dovuta all’alterazione del sistema nervoso simpatico, cioè noi abbiamo un sistema nervoso che va a determinare quanto un vaso può contrarsi o rilassarsi, quindi si dilata o si restringe. L’alterazione di questo processo simpatico va a determinare una riduzione dell’afflusso di sangue.
3. SINTOMI: Quali sintomi sono racchiusi nel quadro della sindrome cervicale complessa? Esistono “red flags” che obbligano a una valutazione urgente?
Tutti noi abbiamo sentito parlare un parente, un amico, che lamenta tensione cervicale piuttosto che vertigini, nausea, vomito associato.
I sintomi della sindrome cervicale complessa sono molteplici:
- tensione muscolare
- rigidità del collo
- dolore muscolare
- vertigini
- sensazione di sbandamento quando si cammina
- disequilibrio
- ronzii nell’orecchio
- difficoltà di concentrazione.
Tutti questi sintomi hanno alla base una serie di meccanismi fisiopatologici: per quanto riguarda le vertigini cervicogeniche, sono vertigini soggettive che si innescano a causa del fatto che c’è una via di segnale dalle articolazioni e dai muscoli della colonna cervicale al sistema dell’orecchio interno, che viene alterato.
Questa via disregolata comporta disequilibrio, sbandamento, ma anche l’attivazione di sintomi neurovegetativi quali nausea e vomito.
Per quanto riguarda il dolore alla cervicale, esso deriva invece da un’alterazione osteo-strutturale: artrosi, discopatia, stenosi. Oppure può derivare da una compressione nervosa, ad esempio un’ernia del disco che schiaccia un nervo.
In conclusione, i sintomi della sindrome cervicale complessa sono molteplici e vanno indagati non in modo superficiale, ma da un professionista che sappia in cosa consiste tale sindrome, che sappia come associare i sintomi a una determinata causa, poiché la corretta diagnosi determina un corretto trattamento.
4. DIAGNOSI: Qual è il ruolo della risonanza magnetica (RM) e della TC nella valutazione della colonna cervicale? Cosa permette di vedere meglio uno strumento rispetto all’altro? Quando si richiede un’elettromiografia (EMG) in questi casi?
Una corretta diagnosi di sindrome cervicale complessa è il presupposto per una corretta terapia.
Non può non essere eseguita una risonanza cervicale, rachide cervicale senza mezzo di contrasto. È possibile richiedere una elettromiografia che studia la conduzione neurofisiologica dei nervi della cervicale verso le braccia e questi due elementi devono essere poi sottoposti ad un professionista, come ad esempio un neurochirurgo algologo che ne sappia di questa sindrome e che può quindi relazionare la diagnosi morfologica e neurofisiologica, quindi risonanza ed elettromiografia, alla diagnosi clinica e quindi all’esame obiettivo.
Come avviene l’esame obiettivo di una sindrome cervicale complessa? Si conducono manovre di stress neurodinamico, cioè massima estensione del collo e rotazione da una parte e dall’altra e si vede se si elicitano determinati dolori; massima flessione; dopodiché si conducono dei test di carattere neurologico per vedere se ci sono segni di miopatia piuttosto che segni di sofferenza radicolare.
Si conducono i riflessi bicipitali, tricipitali, cubo-supinatori. Si tratta di metodi che noi abbiamo per stimolare i propriocettori per vedere se c’è una disregolazione del circuito, cioè il circuito che mi fa attivare i propriocettori che rispondono contraendo il muscolo associato.
Cosa ci permette di vedere la risonanza? La risonanza cervicale ci permette di vedere in questa sindrome se ci sono discopatie, se la colonna è dritta, se c’è addirittura una cifotizzazione, e inoltre se c’è o meno una sindrome faccettaria.
In particolare dico sempre ai pazienti che per il rachide cervicale occorre una risonanza ad alto campo, non basta il basso campo perché le faccette sono delle articolazioni molto piccole a livello cervicale, che devono essere quindi studiate con un apparecchio appropriato. Quindi coniugando risonanza, eventualmente elettromiografia con la visita clinica, è possibile condurre la diagnosi.
A latere di questo, sono presenti diversi test che studiano la coordinazione occhi-capo-cervicale. Questi test sono diversi, uno tra questi è il Joint Position Sense Error (errore di percezione della posizione articolare) abbreviato in JPSE, che è l’errore di senso della posizione articolare. Questo permette di studiare come il capo, gli occhi si coordinano rispetto al movimento del rachide cervicale e del corpo.
L’alterazione di questo test, come anche come anche altri che sono presenti a disposizione, permettono di affinare la diagnosi di sindrome cervicale complessa.
5. TRATTAMENTO MEDICO: In cosa consiste il trattamento medico della sindrome cervicale complessa?
La cura medica per il trattamento della sindrome cervicale complessa sarà quella di andare ad infiltrare in modo ecoguidato le faccette articolari.
Come? Con che cosa? In modo combinato con il cortisonico, particolato, con l’ozono e con l’anestetico, mix antinfiammatorio potente che mi permette di andare a sfiammare queste articolazioni che sono in sovraccarico e quindi a migliorare il quadro di dolore e permette al paziente di condurre una fisioterapia adeguata.
Questo è quello che può fare il neurochirurgo algologo da un punto di vista interventistico e da un punto di vista invece di farmaci, cosa possiamo fare? Abbiamo un sistema nervoso di una via che si chiama cervico-vestibolo-spinale, che è una via che viene alterata da questa sindrome.
Quindi possiamo utilizzare tutti quei farmaci neuromodulanti che si utilizzano anche per il dolore neuropatico che permettono per un tempo finito di trattamento (massimo 6 settimane), per resettare questo circuito in modo tale che i propriocettori vadano a relazionarsi da un punto di vista elettrico neurotrasmettitoriale con i nuclei vestibolari in modo armonico, e di conseguenza ridurre il quadro di vertigine cervicogenica-nausea-vomito tipica della sindrome cervicale complessa.
Altra classe di farmaci, qualora la sindrome cervicale complessa fosse sostenuta da una iper-contrattilità dei muscoli rettori della colonna cervicale, sono i miorilassanti, che permettono di andare appunto come dice la parola stessa a “miorilassare” rilassare queste fibre dove all’interno sono contenuti i propriocettori, quindi in 15-20 giorni andare appunto a ripristinare il circuito sopra menzionato.
6. TRATTAMENTI NON FARMACOLOGICI: Esistono le terapie non farmacologiche che possono alleviare i sintomi di una sindrome cervicale complessa?
Per quanto riguarda i trattamenti non farmacologici della sindrome cervicale complessa, è fondamentale l’approccio interdisciplinare che da sempre è alla base della cura medica.
Importanti figure nella gestione di questa sindrome sono i ginecologi, i fisioterapisti e soprattutto quelle persone che si occupano di movimento come cura. Questo perché la sindrome cervicale complessa è comunemente sostenuta da alterazioni osteo-strutturali, vedi ad esempio la relativizzazione della colonna, la sindrome faccettaria, la discopatia da carico, l’osteoartrosi.
Queste patologie, che sono le più comuni alla base della sindrome, possono essere trattate sì da un punto di vista algologico, ma debbono essere trattate dal punto di vista di medicina del dolore per essere d’ausilio al paziente, per permettergli di eseguire al meglio gli esercizi indicati.
Quindi il paziente si deve affidare, o viene affidato, a terapisti del movimento (fisio- o kinesiologi) che si occupano ad esempio della rettilizzazione cervicale. Ci sono dei movimenti che mi aiutano non a ripristinare la corretta curva cervicale, ma a evitare che vada in peggioramento.
Se c’è una iper-contrattilità, si possono applicare terapie anche strumentali, quindi la Tecar o anche manipolazioni miorilassanti miofasciali.
Importante, invece, se la sindrome cervicale complessa è sostenuta da una stenosi, quindi da un restringimento canalare o foraminale con dei nervi che sono intrappolati, allora è consigliata la neurodinamica cervicale.
7. TRATTAMENTO CHIRURGICO: Quali sono oggi le tecniche chirurgiche più utilizzate per trattare una sindrome cervicale complessa?
Quando una sindrome cervicale complessa è trattabile da un punto di vista di un intervento neurochirurgico? Chiaramente ci devono essere delle cause sottostanti passibili di intervento e le cause sottostanti a una sindrome cervicale complessa passibile di intervento sono:
- ernie del disco cervicali
- stenosi foraminali
- antero o retrolistesi cervicali
- discopatie cervicali
In queste condizioni non sempre, ma solo in determinati casi, è possibile condurre una procedura chirurgica.
Quali sono i casi in cui si va ad intervento realmente?
Ernia cervicale: si opera se non risponde a tutte le terapie conservative possibili o se comporta dei deficit motori, quindi un paziente non muove un braccio o muove un dito, gli cadono le cose dalle mani.
Stenosi cervicale: si opera quando iniziano i sintomi alert quali rigidità delle gambe, piuttosto che una incontinenza urinaria o una ritenzione ordinaria, oppure condizioni del tipo di debolezza degli arti inferiori e arti inferiori rigidi. Cadono le cose dalle mani; vertigini incontrollate; senso di sbandamento incontrollato. Si opera chirurgicamente certamente in presenza di una stenosi cervicale quando, invece, il midollo è in sofferenza dal punto di vista clinico ma anche radiologico.
Come avvengono gli interventi alla cervicale? Possono avvenire per via anteriore o per via posteriore:
- Per via anteriore: si va attraverso strutture nobili quali esofago, trachea, basi del collo, si raggiunge la colonna e si sostituisce il disco che viene asportato, viene liberato il canale dietro e si mette una protesi.
- Per via posteriore: si conduce una laminectomia, a livello lombare, quindi si va a creare una finestra per permettere al midollo di respirare un po’ essendo stretto.
