SINDROME FIBROMIALGICA: il Neurochirurgo risponde
1. Che cos’è la Fibromialgia? C’è differenza tra “Fibromialgia” e “Sindrome fibromialgica”?
Sarebbe più corretto parlare di Sindrome fibromialgica, in quanto in questa patologia noi abbiamo una serie di sintomi che apparentemente potrebbero essere slegati tra di loro.
La definizione di Sindrome fibromialgica, oggi, è una definizione complessa. In particolare, si definisce la sindrome fibromialgica una patologia neuro infiammatoria neuro endocrina non auto-immunitaria di sensibilizzazione centrale al dolore.
Traduciamo in termini più semplici: la sindrome fibromialgica è una patologia neuro infiammatoria proprio perché alla base della sua fisiopatologia, quindi delle cause biologiche che determinano questa sindrome, è presente una neuroinfiammazione.
Coinvolto è anche il sistema neuro endocrino, quindi ci sono delle alterazioni a livello di neuro trasmettitori, piuttosto che di ormoni veri e propri, o di fattori rilascianti ormoni, e non è autoimmunitaria, quindi il sistema immunitario non è coinvolto nella determinazione della patologia stessa.
“Di sensibilizzazione centrale al dolore“: questo perché nella fibromialgia abbiamo una dis-percezione del dolore, cioè il dolore, in un paziente fibromialgico o con una sindrome fibromialgica, viene percepito per uno stesso stimolo in modo diverso rispetto a un paziente non affetto da questa sindrome.
Questo difetto di sensibilizzazione centrale al dolore, è ovviamente causato da cause concomitanti quali le neuroendocrine, appunto, le neuroinfiammatorie, ed è scatenato da alcuni fattori di rischio.
2. Quali sono le cause e/o i fattori scatenanti della sindrome fibromialgica?
Per rispondere a questa domanda è opportuno risalire alla definizione di questa sindrome: una patologia neuro endocrina neuro infiammatoria di sensibilizzazione centrale al dolore.
A livello biologico, cosa accade per sviluppare questa sindrome? A livello neuro endocrino, è stato dimostrato che c’è una iper-espressione di un fattore, che si chiama CRH, che a livello del locus coeruleus, la centralina di controllo delle risposte emozionali al dolore, mi va a determinare una iper-attivazione dello stesso con i sintomi conseguenti della fibromialgia.
Per quanto riguarda invece questo locus coeruleus, inoltre, questo è responsabile dell’attivazione simpatica, quindi della sensazione di iper-attivazione che di solito il fibromialgico presenta, rispondendo quindi a stimoli che normalmente non sono dolorosi, con una percezione di dolore.
Un’altra causa, quindi, a livello biologico dei sintomi poi della fibromialgia, riguarda l’aspetto neuroinfiammatorio della stessa. È stato dimostrato che a livello delle cellule che sono attorno ai neuroni, che si chiamano cellule della microglia, c’è una iperproduzione di citochine pro-infiammatorie e quindi di proteine che alimentano lo stato infiammatorio del corpo.
Questo sostanzialmente va, insieme al disturbo neuroendocrino, a determinare una alterazione della modulazione del dolore,
cioè come il dolore viene trasmesso dalla periferia verso il centro e quindi elaborato dall’encefalo, dal sistema nervoso centrale.
Quali sono i fattori per cui si determina un disturbo neuro endocrino e neuro infiammatorio? I fattori di rischio per cui si determinano questi disturbi sono stati identificati in fattori di rischio psico-fisici.
Quando si parla di “psico-”, si parla di tutte quelle condizioni come traumi infantili, piuttosto che disturbi alla nascita, piuttosto che disturbi nella qualità del sonno e problematiche adolescenziali. Quindi sono stress psichici.
Per quanto riguarda i fisici, invece, sono degli stress che generalmente possono essere ascritti o a un banale trauma, ma anche a un intervento chirurgico, ad esempio una mastectomia. Addirittura è stato definito uno stress fisico l’asportazione di una colecisti dell’utero.
Questi sono i meccanismi che possono quindi indurre a quella che viene definita poi sensibilizzazione centrale al dolore proprio attraverso la via neuroendocrina alterata e neuroinfiammatoria alterata, che convergono a dare poi i sintomi della sindrome fibromialgica.
3. Quali sintomi sono racchiusi nel quadro di sindrome fibromialgica?
Quando parliamo di sindrome fibromialgica, parliamo di un insieme di sintomi che chiaramente sono determinati non dal fatto che una paziente, come spesso accade ed è accaduto, venga definita “psichiatrica”, ma perché appunto ci sono a livello biologico delle alterazioni che comportano poi lo sviluppo di questi sintomi.
Per comprenderli è necessario capire che la sindrome fibromialgica è un disturbo neuroinfiammatorio neuroendocrino di sensibilizzazione centrale al dolore. Cosa significa? Significa che vengono alterate quelle vie di percezione del dolore, non solo quelle che dalla periferia mi permettono di mandare i segnali al centro e quindi di elaborarli, ma anche quelle vie che dal centro, quindi dal nostro sistema nervoso centrale, vanno a modulare come il dolore viene veicolato.
Spieghiamo in termini più semplici. Tipicamente la sindrome fibromialgica è una sindrome che nei pazienti si manifesta con questo tipo di sintomo: “Dottore, ho male dappertutto!”. Cioè c’è un dolore diffuso in tutto il corpo con una sensazione di astenia, quindi debolezza, stanchezza, una sensazione di brain fog, quindi una confusione mentale, se vogliamo, piuttosto che una difficoltà del sonno ristoratore, piuttosto che una tendenza alla “catastrofizzazione”.
Quindi vediamo che i pazienti spesso hanno un’indole un po’ più negativa degli altri e una scarsa anche compliance, e quindi poi fiducia nei trattamenti, perché sono dei pazienti che provano tantissime cose ma non hanno poi un reale beneficio a livello farmacologico o a livello di terapia fisica.
Altri sintomi che possono essere caratterizzanti una sindrome fibromialgica, sono dolori cervicali, una cefalea, una fotofobia, quindi dà fastidio la luce; sono tutte condizioni che nel complesso vanno a determinare chiaramente un quadro che è noto come sindrome fibromialgica, che non deve essere un'”etichetta”, ma si tratta di una sindrome che ha molteplici trattamenti.
4. Come si diagnostica la sindrome fibromialgica? Esistono degli esami di laboratorio specifici?
La sindrome fibromialgica ha un esame obiettivo molto definito. La diagnosi è CLINICA! Non esistono degli esami di laboratorio specifici.
Esistono degli esami che a volte possono essere alterati, come esami relativamente parlando, all’attività infiammatoria del corpo, quindi la proteina C reattiva (PCR) o la VES. Ma in generale la diagnosi di fibromialgia è clinica, viene fatta secondo dei criteri specifici.
Dunque, innanzitutto, come caratterizzare il paziente con diagnosi di fibromialgia: viene attribuita ad un paziente che presenta un dolore cronico per più di 3 mesi, un dolore caratterizzato da allodinie e iperalgesie, cioè per stimoli non dolorosi in vari punti del corpo, il paziente avverte un dolore importante.
Inoltre, sono pazienti che loro stessi, nel raccontare la storia clinica, riferiscono appunto una frase molto tipica: “Dottore, mi fa male dappertutto!”. Questo lo dico non per etichettare i pazienti, ma perché fa parte del dato anamnestico che poi ci orienta.
Per orientarci, nel 1990 c’erano i Tender Points, cioè sono dei punti, 18 punti all’interno del corpo, a partire dai punti occipitali fino agli arti inferiori che, se positivi, nel numero di 11/18, insieme alle cose che ho detto prima, ci facevano fare diagnosi di fibromialgia. Questa cosa è stata poi progressivamente superata. Perché? Perché è stato visto che in realtà il tender point, nel momento in cui si va a tastare, per essere un esame oggettivo, bisogna andare a palpare e tastare con la stessa pressione, con la stessa forza.
Quindi è un esame che in realtà ci faceva fare una “over-diagnosi” di questa sindrome. Per cui oggi la nuova definizione di sindrome fibromialgica, che poi risale in realtà al 2016, è la congiunzione di due test che abbiamo progressivamente elaborato. Il primo è il Widespread Pain Index (WPI): si chiede al paziente dove ha avvertito dolore nelle 19 aree del corpo presenti all’interno dello schema, la settimana prima. Quindi, il paziente segnerà il numero delle aree e poi alla fine si contano. Si coniuga il Widespread Pain Index con il Syntom Severity Score (SSS), che è un indice della severità dei sintomi, cioè si chiede al paziente di compilare un questionario sulla base di quanto effettivamente lui percepisce il dolore,
che è un dato soggettivo.
Coniugando i valori che vengono fuori dal Widespread Pain Index e dalla SSS, quindi Syntom Severity Score, viene fuori un insieme di dati che ci permettono o meno di fare diagnosi di sindrome fibromialgica.
5. Quali sono i trattamenti più indicati nella sindrome fibromialgica? Chi è lo specialista che se ne occupa? Quali sono i farmaci più adeguati?
Nei trattamenti medici della sindrome fibromialgica spesso i pazienti che vediamo hanno provato di tutto! Vengono con una lista davvero lunga.
Dunque, per capire quali sono i trattamenti medici dobbiamo capire dove è il quid della sindrome fibromialgica, cioè da che cosa è dovuta. Noi abbiamo che la sindrome è un disturbo di sensibilizzazione centrale al dolore, cioè che il paziente, per via di meccanismi biologici, va ad avvertire un dolore per stimoli non dolorosi.
Quindi, in sostanza, la via del dolore va dal nocicettore periferico, quindi dai sensori che ci permettono di sentire il dolore, lungo gli arti inferiori o il tronco, arriva al midollo e arriva al cervello. All’interno di questa via c’è un’alterazione, quindi bisogna andare a capire qual è l’alterazione biologica e cercare di resettarla.
Questo, una volta che viene diagnosticato, può essere diagnosticato da qualunque medico. Non bisogna essere algologi, neurochirurghi, un qualunque medico che abbia studiato la fisiopatologia della sindrome fibromialgica, con chiaramente un’opportuna diagnosi, anamnesi, una diagnosi clinica e i test di cui abbiamo parlato, può arrivare a comprendere che la sindrome fibromialgica è presente in quel paziente.
Una volta quindi fatta la diagnosi, secondo i criteri che abbiamo detto nel podcast nell’episodio precedente, allora è possibile instaurare dei trattamenti. I trattamenti della sindrome fibromialgica non sono solo medici, chiaramente.
I trattamenti medici riguardano dei farmaci che ad alte dosi vengono usati come farmaci antidepressivi. A basse/medie dosi vengono utilizzati come neuromodulanti, cioè farmaci che neuromodulano la conduzione dello stimolo doloroso.
Cosa significa in termini semplici? Io ho una cellula nervosa A che comunica male, per meccanismi biologici, con una cellula B. Allora devo mettere un farmaco in modo tale che queste due cellule si parlino allo stesso modo, parlino la stessa lingua. Questo è il farmaco neuromodulante che ad alte dosi è un antidepressivo, ma non deve spaventare, perché noi utilizziamo le basse dosi.
Un elemento importante a livello farmacologico che fa questo è l’amitriptilina, presente chiaramente in diversi nomi commerciali e in gocce. È un farmaco che il paziente stesso può gestire. Quindi, aumentando di gocce in gocce o scalando da goccia a goccia, il massimo a cui noi possiamo arrivare è a 10/12 gocce, non di più, perché altrimenti si entra poi nell’azione antidepressiva.
Altri farmaci che spesso si utilizzano a livello della sindrome fibromialgica sono i miorilassanti. Esistono diversi principi attivi e diversi nomi commerciali. Questi invece non vanno ad agire sul meccanismo fisiopatologico, quindi non vanno ad agire sulla causa della sindrome, ma vanno ad agire sulla conseguenza, cioè su un dolore muscolare che è dato da uno stimolo infiammatorio contrattile, andando a rilasciare la muscolatura, cercando quindi di avere un migliore beneficio periferico sulla dolenzìa muscolare tipica di questi pazienti.
Quindi: antidepressivi triciclici, primo tra tutti amitriptilina; i secondi sono farmaci miorilassanti.
6. Esistono le terapie non farmacologiche che possono alleviare i sintomi della sindrome fibromialgica? Esiste una dieta adeguata per chi soffre di fibromialgia?
Queste sono domande che chiaramente spesso mi vengono poste dai pazienti ai quali si fa una diagnosi di sindrome fibromialgica.
La sindrome fibromialgica non ha solo un trattamento medico, ma è una sindrome, un insieme di sintomi, che deve essere trattata da un gruppo di persone in modo interdisciplinare, perché il farmaco stesso non è sufficiente garantire che, una volta che questo farmaco abbia avuto un’efficacia, questa efficacia, alla sospensione del farmaco, continui.
Il paziente fibromialgico è un paziente che deve entrare all’interno di un percorso di cura. Il percorso di cura riguarda fisioterapisti, ad esempio con un’attività aerobica aumentare i battiti del cuore per ossigenare: portare quanto più possibile ossigeno alle cellule muscolari in sofferenza è essenziale.
Chiaramente bisogna trovare il giusto bilancio perché i pazienti fibromialgici hanno dei DOMS e quindi dolori muscolari post-allenamento che sono molto maggiori rispetto a quelli delle altre persone.
Per la terapia fisica abbiamo anche la balneoterapia, quindi l’acqua calda aiuta questo tipo di pazienti.
Poi esistono i percorsi psicoterapeutici. Non perché chiaramente i pazienti vengono giudicati “pazzi” o psichiatrici, ma perché spesso alla base della sindrome fibromialgica, esistono dei trigger psichici, cioè dei fattori scatenanti psichici, che devono essere indagati e scardinati per evitare una ricaduta.
Inoltre la psicoterapeuta, o chi si occupa di Mindfulness, può anche aiutare a instaurare delle tecniche di respirazione, ad esempio le tecniche ericksoniane, che permettono, mediante la modulazione del respiro, di riequilibrare quel sistema nervoso vegetativo che all’interno della sindrome fibromialgica viene alterato.
Un’altra cosa importante risultano poi essere le metodiche fisiche. In letteratura chiaramente non esistono delle metodiche fisiche tipo Tecar, Laser, sulla fibromialgia. Evidenza (poca) ce l’hanno la TENS e il biofeedback elettromiografico. Sono pratiche in disuso, però è giusto rammentarle. Infine, per quanto riguarda la dieta, da letteratura è stato dimostrato che una dieta povera di zuccheri raffinati, di bevande alcoliche zuccherate, piuttosto che una dieta ricca di cereali o proteine animali, o vegetali soprattutto, riduca lo stato proinfiammatorio dell’organismo e quindi permetta ai pazienti di stare meglio.
Per questo nel gruppo di Medicina del Dolore collaboriamo con fisioterapisti, psicologi psicoterapeuti, biologi nutrizionisti come la Dottoressa Ilaria Morganti, la Dottoressa Carmen Bertone gastroenterologa.
Per quanto riguarda la terapia integrativa sulla sindrome fibromialgica, sta iniziando ad avere un senso. In particolare, elementi come la Pea e la Boswellia, che vanno ad agire nel corpo legando dei recettori che sono i cosiddetti CB1. Sono recettori del sistema endocannabinoide. Non si parla di cannabis, ma di molecole che aiutano il corpo attivato nella sindrome fibromialgica a non sentire più del dolore che normalmente un paziente dovrebbe sentire per uno stimolo, attivando il sistema endocannabinoide endogeno.
Sul mio sito trovate un articolo completo e approfondito sulla sindrome fibromialgica: clicca qui.
