SPONDILOLISTESI: il Neurochirurgo risponde
1. Che cos’è la spondilolistesi?
Spondilolistèsi, o spondilolìstesi, dal greco listèsis, significa scivolamento. Adattato a questo termine a livello del rachide vertebrale, la spondilolistesi è uno scivolamento che avviene a livello di due vertebre che possono essere cervicali, lombari o, molto raramente, dorsali.
2. Che differenza c’è tra spondilosi e spondilolistesi?
La spondilolistesi è uno scivolamento vertebrale tra due vertebre, mentre la spondilosi generalmente è un’affezione patologica di una vertebra. Infatti, il corpo vertebrale non è affetto solamente da scivolamento, ma può essere affetto da altre patologie.
Ad esempio una spondilosi artrosica è un’artrosi a livello della colonna vertebrale, quindi del corpo vertebrale. Quindi: spondilosi, patologia tipica del corpo vertebrale. Spondilolistesi, scivolamento tra due vertebre.
3. Che cos’è la spondilolistesi degenerativa?
Esistono diverse tipologie di classificazioni di spondilolistesi. Una di queste, la classificazione di Wiltse, classifica le spondilolistesi in base alla patogenesi, quindi in base a cosa sono dovute.
La spondilolistesi degenerativa è generalmente uno scivolamento tra le vertebre acquisito in seguito a carichi di lavoro ingenti, come ad esempio la professione di muratore, idraulico, tutte le professioni manuali che sono appunto soggette a sollevamento di grossi carichi ed è una condizione che potrebbe degenerare.
Quindi, in questo caso l’aggettivo “degenerativa”.
4. Cosa significa Listesi di primo grado?
Esistono diverse classificazioni della spondilolistesi. Una di queste classifica lo scivolamento tra due vertebre in base al grado di scivolamento:
- In particolare il 1° grado, se noi consideriamo due vertebre che sono scivolate l’una dall’altra, è uno scivolamento in avanti o indietro della vertebra di sopra rispetto a quella di sotto di un 25%.
- 2° grado: tra 25 e 50%;
- 3° grado da 50 a 75%;
- sopra al 75% è il 4° grado.
5. Che significa Anterolistesi di L5 su S1?
La vertebra L5 è l’ultima vertebra lombare, quella più inferiore. S1 è la prima sacrale. Quindi L5 su S1 significa che la vertebra ultima lombare, L5, scivola in avanti, “antero-”, rispetto alla S1 che è la prima sacrale.
6. Come capire se si ha la spondilolistesi?
Generalmente lo scivolamento vertebrale determina dei sintomi molto evidenti, tra cui il primo molto comune, una lombalgia e una sensazione di peso a livello della fascia lombare, soprattutto la porzione più inferiore, più bassa del fondo schiena.
È generalmente possibile avere questo tipo di sintomi se la spondilolistesi è sintomatica. In flesso estensione, quindi quando io mi piego per tornare poi su, ho un dolore con anche a volte delle scosse che si irradiano agli arti inferiori.
Quindi, la prima metodica per capire se c’è una spondilolistesi, se sospettarla, è la diagnosi da un punto di vista clinico. Poi, è possibile condurre degli esami diagnostici.
7. Che cosa significa lisi istmica?
L’istmo è un pezzo di osso che collega la parte inferiore delle faccette articolari alla lamina ossea.
Quando c’è una spondilolistesi istmica, nella classificazione, è dovuta proprio al fatto che c’è una rottura, una lisi di questo istmo. Questo cosa comporta? Proprio che una vertebra è più prona a scivolare sull’altra, perché questo pezzo di osso non tiene.
Quindi una spondilolistesi istmica è una delle tipologie di spondilolistesi. Le altre sono la degenerativa e quella congenita displasica.
8. Quali sono i sintomi dello scivolamento vertebrale?
La spondilolistesi, o scivolamento vertebrale, all’inizio può essere anche asintomatica, cioè non dare alcun tipo di sintomo, soprattutto se acquisita, degenerativa.
Dunque, quando si manifesta, si manifesta inizialmente con dei dolori a livello lombare, punto più comune della listesi, e successivamente con irradiazione di parestesie, quindi formiche a livello degli arti inferiori, soprattutto nei movimenti di flesso estensione, quindi quando andiamo in basso con il tronco sul bacino e poi andiamo ad alzarci.
Un esempio classico: quando lego le scarpe e ho un blocco lombare, non riesco più ad andare su; o lavo i denti, dopo quindi che mi piego in avanti non riesco più ad andare su perché ho un dolore importante che mi costringe a volte anche ad un allettamento, proprio perché i pazienti non riescono più a determinare una estensione.
9. Quali sono i gradi della spondilolistesi?
La spondilolistesi, secondo la classificazione per gradi, ha 4 o 5 gradi.
Generalmente il 1° grado è uno scivolamento tra i due corpi vertebrali interessati dalla listesi, del 25% della lunghezza del corpo.
Tra 25-50% si parla di 2° grado. Tra 50-75% di 3°grado. Sopra il 75% si parla di 4° grado. Il 5° grado è la spondiloptosi, cioè quando c’è il 100% di disassamento tra un corpo vertebrale e un altro.
10. Quali sono i sintomi della retrolistesi/anterolistesi cervicale?
I sintomi della retro-/anterolistesi cervicale sono più evidenti rispetto alla zona lombare, perché a livello cervicale è presente il midollo cervicale, che controlla poi il movimento e la sensibilità degli arti superiori e degli arti inferiori.
Quindi ci possono essere sensazioni di carattere vertiginoso, un dolore cervicale, un dolore alla base del collo, formiche, quindi parestesie, lungo la colonna vertebrale, fino ad arrivare a una vera e propria mielopatia, quindi una sofferenza del midollo con una sofferenza, anche una rigidità a livello degli arti inferiori, problemi di carattere urinario, quindi di ritenzione urinaria, un paziente che va a fare la minzione e deve spingere troppo per determinare appunto quella minzione.
Quindi, è una serie di sintomi un po’ più complessa quella della retro- o anterolistesi cervicale rispetto alla lombare.
11. Quali sono i sintomi neurologici della spondilolistesi?
Quando la spondilosi è sintomatica, il paziente avverte dolore a livello lombare con una lombosciatalgia bilaterale o monolaterale, a seconda del tipo di listesi.
Sono associate delle formiche, delle parestesie, che sono soprattutto notturne, tipiche di un dolore neuropatico e una sensazione di gambe pesanti, affaticate, pazienti che fanno fatica a fare le scale.
A volte c’è una riduzione del trofismo muscolare, quindi i muscoli delle gambe, quadricipiti, bicipiti, femorale, che scendono un po’ di tono proprio perché i nervi che vanno a determinare la loro innervazione, sono compromessi in quanto le due vertebre sono scivolate.
12. In che modo si accentua il dolore in una spondilolistesi?
Bisogna seguire una distinzione: se la listesi sia cervicale o lombare.
Se la listesi è cervicale, si accentua un dolore in estensione, quindi ad esempio l’imbianchino che va ad imbiancare un soffitto con il rullo, facendo i movimenti di estensione, può determinare una accentuazione del dolore cervicale e dei sintomi ad esso correlati.
Invece, a livello lombare, la spondilolistesi accentua il suo quadro sintomatico di dolore quando il paziente va in flesso estensione, soprattutto quando si alza dopo una flessione: banalmente, lego le scarpe, quindi mi chino, poi mi alzo su, ho una fitta, rimango bloccato.
Quello potrebbe essere un modo di accentuare questo dolore e quindi poi anche un segno clinico che si raccoglie durante la visita, parlando con il paziente.
13. Come stare seduti con la spondilolistesi?
Convivere con una spondilolistesi generalmente è facile qualora la spondilolistesi non sia degenerativa e quindi evolutiva nel tempo.
Dunque, bisogna evitare di retrovertere il bacino, cioè evitare di far sì che il bacino mi vada indietro e ruotando in avanti. Facendo infatti retro-/anteroversione del bacino sulla colonna lombare, si va a peggiorare il carico sulle vertebre lombari basse, che sono quelle più colpite dalla spondilolistesi.
14. Come dormire con la spondilolistesi?
Spesso i pazienti mi pongono questa domanda, quindi ho voluto rispondere. Generalmente in tutti i problemi rachidei e quindi di colonna vertebrale, la posizione fetale, quindi la posizione su un fianco, è quella migliore.
Basta pensare che il bambino nella pancia, nel grembo della mamma è in posizione fetale per 9 mesi, proprio perché la colonna vertebrale in questo modo risulta in scarico.
Se noi dormiamo in pancia sotto, quindi proni oppure supini, andiamo ad accentuare o meno alcune curve biomeccaniche della colonna, con un risultato che al mattino ci svegliamo molto più rigidi.
Viceversa, dormendo sul fianco potremmo avere un maggiore beneficio.
15. Che attività fisica si può fare con la spondilolistesi?
Bisogna innanzitutto capire il grado di spondilolistesi, se questa spondilolistesi è evolutiva o se invece è una acquisita che non evolve nel tempo.
In generale la spondilolistesi tende a peggiorare nelle flesso estensioni massime a livello lombare.
Quindi non possiamo fare: sollevamento di grossi carichi, quindi gli squat, gli hip thrust, piuttosto che gli stacchi da terra a livello di palestra. Dobbiamo avere delle accortezze nel condurre la vita quotidiana, nel sollevare i pesi, andando a non flettere il tronco sul bacino ma piegando le ginocchia.
Sono tutti piccoli accorgimenti che mi impediscono di evitare che una vertebra scivoli sull’altra anche minimamente e quindi mi infiammi a livello posteriore quelle che sono le strutture nervose che poi, se infiammate, danno i sintomi, oltre al dolore, come la sciatalgia.
16. Come si diagnostica una spondilolistesi?
Il processo di diagnosi di spondilolistesi è progressivo. Innanzitutto si fa una valutazione clinica, si prescrive una risonanza.
Nella risonanza si vede quindi che c’è uno scivolamento minimo di una vertebra su un’altra.
Questo è un dato di fatto, che è presente una listesi di una vertebra su un’altra, supponiamo L5-S1. Per capire poi e approfondire, esiste una cosa che spesso non viene conosciuta o raramente richiesta, che è una lastra, quindi una radiografia dinamica in flesso estensione, cioè io conduco una massima flessione e scatto, una massima estensione e scatto.
In questo modo riesco a capire se quella spondilolistesi si accentua quindi in flessione oppure se la vertebra rimane fissa, non scivola.
Questo è anche un elemento importante, poi, di decisione del setting terapeutico: se trattare conservativamente, oppure chirurgicamente.
17. Che cos’è lo pseudo “bulging” discale?
Quando una vertebra scivola sull’altra, questo tipicamente accade per l’ultima lombare L5 sulla prima sacrale.
Se il disco è ben tenuto, quindi è un disco alto, corposo, con una componente acquosa importante, simula un’ernia.
Quindi uno pseudo, un “falso” bulging discale è una pseudo protrusione dovuta proprio allo scivolamento e all’arrotolamento del disco, che va appunto a comprimere poi le strutture nervose retrostanti ed è tipico di quelle spondilolistesi evolutive, di quelle che si muovono poi alle dinamiche nella lastra dinamica in flesso estensione.
18. Quando è indicato eseguire una TAC lombosacrale?
La Tac lombosacrale vede la qualità dell’osso, quindi il neurochirurgo la deve indicare nel momento in cui vada incontro ad una procedura chirurgica per misurare il diametro delle viti, il diametro dei punti dove si vanno ad inserire la vite, i peduncoli. E inoltre, per capire anche come è messo quel disco vertebrale tra le vertebre scivolate.
Tenete conto che un segno di black disc, quindi di disco nero, con l’area all’interno del disco, denota un disco insufficiente.
Questo potrebbe essere un elemento importante per andare anche a mettere, a livello chirurgico, non solo delle viti e delle barre, ma anche uno spessore, quindi una “cage” tra i due corpi vertebrali, proprio in sostituzione di quel disco lì.
19. Chi cura la spondilolistesi?
Come per tutte le patologie del rachide, la spondilolistesi è una patologia che si chiama “di confine”, cioè spesso ci sono:
- ortopedici che si occupano di colonna vertebrale che possono curare questa patologia:
- Neurochirurghi, visto che appunto le strutture compresse a livello di listesi, sono appunto le strutture nervose neurali.
- Neurochirurgo algologo, la figura che può comprendere da un punto di vista quindi di terapia conservativa algologica o di terapia chirurgica, come meglio andare a trattare quella spondilolistesi, in base alle sue caratteristiche cliniche e radiologiche.
20. Come risolvere la spondilolistesi?
La spondilolistesi ha diverse risoluzioni in base ai suoi sintomi:
- Se una spondilolistesi è asintomatica, quindi non presenta sintomi, si valuta nel tempo. Si cerca di andare a rinforzare quelle strutture muscolari, quindi il cosiddetto “core“, addominali, lombari che sono dei muscoli attorno alla colonna che appunto sorreggono questo osso che senza la struttura muscolare non sarebbe sorretto. Quindi occorre una terapia conservativa se asintomatica.
- Se la spondilolistesi è sintomatica, senza deficit neurologici e alle lastre dinamiche non va incontro a movimento, allora si può fare una terapia al momento. Quindi prima antidolorifici (FANS), piuttosto che farmaci neuromodulanti, fino ad arrivare alla terapia infiltrativa. Se viceversa la spondilolistesi è sintomatica ed evolutiva, quindi scivola progressivamente di più nel tempo e le lastre dinamiche lo evidenziano, il trattamento è chirurgico.
21. Come alleviare il dolore da spondilolistesi?
Una volta fatta diagnosi di spondilolistesi, clinica, radiologica, si vede che non è evolutiva, quindi a lastre diverse nel tempo, non scivola di più o di meno la vertebra sull’altra, allora la terapia che rimane da fare è la terapia del dolore. Inizialmente si fa quindi una terapia a step, quindi medica.
Dopodiché, al fallimento della medica esiste l’infiltrativa. Ma cosa si va ad infiltrare in spondilolistesi?
Le vertebre tra di loro hanno un’articolazione, che sono le faccette articolari, e quando due vertebre scivolano le une sulle altre, sono proprio le faccette articolari ad essere stressate da questo scivolamento e quindi si infiammano e quindi provocano un dolore lombare a fascia, una pesantezza.
Proprio quest’ultime, andando ad essere infiltrate, possono portare ad un sollievo dal dolore.
22. Quali sono i farmaci per la spondilolistesi?
Classicamente i farmaci per la spondilolistesi, quando non esisteva la terapia infiltrativa ecoguidata, erano i FANS e lo sono tuttora. Sono ad esempio l’ibuprofene, piuttosto che il Voltaren, l’Oki.
Sono tutti i farmaci di una classe, di farmaci antinfiammatori non steroidei.
Tuttavia, spesso questi farmaci, soprattutto in un’età media, quindi 4.ª / 5.ª decade, 40-50 anni, non rispondono più, perché i pazienti hanno già eseguito questa prima linea e quindi la seconda linea è infiltrativa con la classica miscela di cortisone, particolato in questo caso, anestetico e ozono a livello faccettario delle vertebre, appunto, dove c’è uno scivolamento.
23. Quando operare la spondilolistesi?
Questa è la domanda che più comunemente un paziente che soffre di spondilolistesi fa a un neurochirurgo.
La spondilolistesi si opera quando è una degenerativa evolutiva, quindi quando si vede che andando in flessione o in estensione nel tempo, quindi in RX seriate successive, il grado di mobilità, quindi quanti millimetri in più si muove rispetto all’altra, una vertebra va ad aumentare; oppure se c’è una mobilità vertebrale e questo non risponde alle terapie mediche conservative e infiltrative.
In questo caso è indicato l’intervento chirurgico proprio perché è uno dei pochi casi in cui il problema è di tipo meccanico e quindi, come dico spesso i pazienti, se ci sono due vertebre che scivolano tra di loro e quindi danno dei sintomi, noi dobbiamo impedire che non scivolino più e quindi fissarle con delle viti e delle barre, generalmente.
24. Qual è l’intervento per il trattamento della spondilolistesi?
Al fallimento delle terapie conservative, studiata l’evolutività, si dà indicazione chirurgica. La spondilolistesi si tratta facendo un intervento classico di artrodesi.
Artrodesi significa fusione, cioè due vertebre che scivolano le une sulle altre, il neurochirurgo deve fonderle tra di loro in modo tale da evitare questo scivolamento.
Fusione è appunto una cosa di tipo meccanico, cioè io utilizzo delle viti che entrano nella vertebra soprastante a quella che scivola sulla sottostante, connesse da due barre, e questo mi impedisce nel tempo, dopo che appunto io col mio intervento stimolo una fusione vertebrale, questo scivolamento.
Questa è la cura, diciamo definitiva, chirurgica di una spondilolistesi.
25. Quanto dura un intervento di stabilizzazione vertebrale?
Oramai l’avvento della chirurgia robotica (Tac guidata; RX guidato; microchirurgia) ci permettono di abbattere i tempi chirurgici.
Tuttavia, come dico sempre al paziente, non è tanto la durata dell’intervento, ad essere fondamentale è ovviamente la buona riuscita e la buona efficacia in chi opera.
Quindi mediamente, andare a fare un’artrodesi vertebrale di due livelli, quindi 4 viti e 2 barre con una decompressione, che si deve decomprimere l’elemento nervoso che è compresso da questo scivolamento, comporta circa 2 ore e mezzo effettive di chirurgia.
Poi ci sono casi in cui appunto, questo intervento si può anche prolungare, perché abbiamo un paziente robusto, perché è un osso molto artrosico, quindi molto duro, però mediamente 2 ore e mezzo.
26. La peridurolisi può avere un senso nel trattamento della spondilolistesi?
La peridurolisi è una infiltrazione, iniezione all’interno del canale vertebrale di ialuronidasi, di enzimi che sciolgono le aderenze fibrose.
Tutte le aderenze fibrose sono susseguenti ad una patologia infiammatoria.
Quando c’è una listesi, uno scivolamento vertebrale, c’è una struttura neurale, cioè i nervi, che sono infiammati. Se si infiammano, producono aderenze fibrose.
La peridurolisi può sciogliere queste aderenze con beneficio. Ovvio che se la spondilolistesi è degenerativa evolutiva, quindi mi peggiora nel tempo, mi peggiora in termini di grado, allora è inutile fare la peridurolisi.
Viceversa, se è una cosa stabilizzata per togliere il dolore, una pesantezza nelle gambe, una rigidità, una formica proprio perché c’è una stenosi, allora la peridurolisi è indicata.
27. È utile il busto quando si ha la spondilolistesi?
La spondilolistesi, abbiamo detto, ha un trattamento di tipo conservativo / chirurgico. È tipica di quei pazienti che sollevano grossi carichi.
Quindi, ad esempio, un ultimo mio paziente, era un muratore.
Dunque, il busto viene consigliato nelle spondilolistesi, una volta diagnosticate, quelle non evolutive, per evitare quanto più possibile l’evoluzione.
Di conseguenza, nei momenti di “affaccendamento”, quindi lavoro, sollevamento di carichi, piuttosto che vita quotidiana dove si sta tanto tempo in piedi o si conducono flessoestensioni, l’utilizzo di un busto transitorio 4-6 ore al giorno, altrimenti mi vanno i muscoli in ipotrofia e peggiora la listesi, è indicato solamente in questo tipo di casi, non sempre, non h24.
28. Quanto tempo ci vuole per guarire da una spondilolistesi?
Il termine “guarigione” significa che io ho risolto una condizione patologica e questo lo fa, nella spondilolistesi, generalmente la chirurgia, quindi fissa due vertebre l’una sull’altra con delle viti e delle barre.
Questa fusione vertebrale, una volta applicate le viti, avviene nel tempo utile per far sì che queste viti vengano fissate all’interno dell’osso in cui vengono inserite, quindi vadano “a tenuta”, e questo generalmente in 3 mesi.
Quindi si forma un callo osseo attorno alla vite, c’è una fusione, c’è una realizzazione dell’artrodesi.
La terapia del dolore non guarisce. La terapia del dolore, come dico, cura sempre le conseguenze di una determinata condizione patologica. Esempio: in caso di scivolamento vertebrale, infiammazione delle faccette articolari, io tolgo l’infiammazione, tolgo il dolore, ma lo scivolamento rimane.
