I target infiltrativi sulla colonna vertebrale possono essere molteplici. Innanzitutto, bisogna specificare che la buona riuscita terapeutica dipende assolutamente dal corretto target identificato, dunque da una corretta diagnosi neurochirurgico-algologica.
Una volta eseguita una corretta diagnosi clinica, rafforzata poi dal supporto morfologico (Tc e/o RM) e neurofisiologico (EMG), si possono proporre al paziente diverse alternative di terapia infiltrativa rigorosamente ecoguidata o Rx guidata.
CLASSIFICAZIONE DELLE INFILTRAZIONI SULLA COLONNA VERTEBRALE
La classificazione delle tipologie di infiltrazioni ecoguidate sulla colonna vertebrale, in base al target da raggiungere è la seguente:
- Infiltrazioni faccettarie
- Infiltrazioni peri-radicolari
- Infiltrazioni epidurali
Ognuna di queste infiltrazioni sopra elencate puo essere eseguita in guida ecografica e/o Rx/TC e puo essere condotta in modalita diverse a seconda dei tre distretti della colonna vertebrale (Cervicale, dorsale/toracico e lombo sacrale). Ognuna di queste infiltrazioni presenta dei possibili rischi in base al diverso distretto: ne ho parlato in questo articolo.
INFILTRAZIONI FACCETTARIE
Le infiltrazioni delle faccette articolari mirano a iniettare in modo ecoguidato o Rx guidato, una miscela anti infiammatoria costituita da cortisone particolato, anestetico locale e ossigeno-ozono. Questa infiltrazione, condotta in modo differente a seconda che ci si trovi a livello cervicale, dorsale o lombo sacrale, viene utilizzata nel caso venga diagnosticata una sindrome faccettaria.
Come vedete nell’immagine sottostante, la sonda è posizionata in corrispondenza delle faccette articolari del tratto interessato (in questo caso lombo sacrale) e un ago molto sottile viene fatto avanzare, dopo anestesia locale, per raggiungere il target.
INFILTRAZIONE FORAMINALE/PERIRADICOLARE
L’infiltrazione foraminale/periradicolare è una metodica infiltrativa durante la quale, sempre sotto ausilio radiologico o ecografico, si dirige l’ago nei pressi del forame di coniugazione (il punto da cui fuoriesce il nervo infiammato, causa del dolore). Si utilizza questo tipo di infiltrazione nel caso di stenosi foraminali e/o ernie del disco che comprimono radici nervose all’emergenza della radice dal forame.
I farmaci somministrati sono i cortisonici, l’anestetico locale e/o l’ossigeno-ozono.
Anche questo tipo di infiltrazione puo essere condotta a livello cervicale, lombo sacrale e piu raramente a livello toracico.
Questa infiltrazione deve essere eseguita da professionisti esperti, in quanto, soprattutto a livello cervicale, l’ago viene inserito sotto guida ecografica in una regione anatomica estremamente complessa, ricca di strutture vascolari arteriose, venose e linfatiche.
Di seguito potete osservare dapprima un’illustrazione di come si dovrebbe posizionare il paziente e la sonda ecografica per eseguire un’infiltrazione foraminale cervicale, e successivamente, la visione che il neurochirurgo-algologo ha attraverso l’ecografia real-time dell’avanzamento dell’ago verso la radice nervosa emergente dal forame di coniugazione.
INFILTRAZIONE PERIDURALE
L’ infiltrazione peridurale (chiamata anche peridurale antalgica o “blocco epidurale”) è una comune opzione di trattamento disponibile per controllare molte forme di dolore lombare e sciatica (o “lombosciatalgia” in termini medici), per le quali è stata utilizzata fin dal 1952.
Esistono due tipi di infiltrazioni peridurali:
- Infiltrazione peridurale trans laminare
- Infiltrazione peridurale caudale (trans iato sacrale)
Come dice la parola stessa, lo scopo di questa infiltrazione è quello di depositare i farmaci direttamente nello spazio epidurale, che circonda il sacco durale e contiene grasso e vasi sanguigni. Il sacco durale contiene il midollo spinale, le radici nervose e liquido cefalorachidiano, in cui sono immerse le radici nervose ed il midollo.
Infiltrazione peridurale translaminare
Questa è la piu antica modalità di infiltrazione esistente a livello della colonna vertebrale. In passato (ormai piu di 40 anni fa) veniva condotta in modo non ecoguidato o Rx guidato. Tuttavia, le tecniche infiltrative hanno subito un progressivo aggiornamento nel corso degli scorsi decenni per cui oggi si è in grado di condurre con precisa accuratezza questa infiltrazione in eco/Rx guida riducendo al minimo le complicanze ad essa correlate.
È un’infiltrazione che puo essere condotta a livello cervicale, dorsale o lombo sacrale in tutti quei casi sia presente un insulto patologico al midollo spinale/sacco durale. Esempi comuni sono le stenosi del canale vertebrale oppure le ernie del disco.
Di solito viene iniettata nello spazio peridurale una soluzione contenente cortisonici (steroidi non particolati), anestetico locale in piccolissime quantità (lidocaina o bupivacaina) e soluzione fisiologica.
Si consiglia di eseguire questo tipo di infiltrazione in modo RX guidato in quanto quello più accurato ad oggi esistente. Si SCONSIGLIA di eseguire questo tipo di infiltrazione in modo NON guidato in quanto altamente rischioso e con outcome nettamente peggiori.
Infiltrazione peridurale caudale (trans iato sacrale)
Questa modalità infiltrativa rappresenta la più comune nella pratica clinica.
E’ una procedura essenzialmente scevra da franche complicanze maggiori. Essa consiste nel raggiungere lo spazio peridurale attraverso un “foro” di accesso al canale spinale denominato iato sacrale. Come si evince dall’immagine sottostante, questa infiltrazione consiste nell’iniettare cortisonici non particolati, anestetico e soluzione fisiologica avendo il paziente prono in anestesia locale, guidati dall’ecografo.
È indicata in tutte le situazioni di affezione del sacco durale di L3-L4-L5-S1 (segmenti lombari bassi e sacrali): ad esempio ernie del disco o stenosi del canale lombare.
Esistono differenze tra l’infiltrazione peridurale trans laminare e la epidurale caudale?
La risposta è chiaramente SÌ: mentre l’infiltrazione peridurale traslaminare, come la periradicolare/foraminale sono infiltrazioni selettive, quella epidurale caudale è una infiltrazione NON selettiva.
Questo significa che l’infiltrazione epidurale translaminare, come la periradicolare, puo essere utilizzata quando è presente viene diagnosticato un determinato target infiltrativo mentre la epidurale caudale puo essere utilizzata quando i target sono molteplici.
Un esempio può essere un paziente con un’ernia L4-L5 destra e sintomi di radicolopatia L4-L5 destra: posso trattare questo paziente con un’infiltrazione periradicolare L4 destra oppure un’infiltrazione trans laminare L4 L5 destra, entrambe selettive;
Se lo stesso paziente avesse oltre ad un’ernia L4 L5 destra, anche una protrusione L5 S1 determinante una radicolopatia S1, allora posso utilizzare l’infiltrazione epidurale trans iato sacrale (non selettiva).
NUMERO E FREQUENZA DELLE INIEZIONI EPIDURALI
Non esiste una regola fissa riguardo al numero e la frequenza , anche se in generale esiste accordo sul non eseguire più di tre infiltrazioni epidurali all’anno. Solitamente se il paziente ha dolore acuto viene proposto un ciclo al massimo di tre infiltrazioni, da eseguirsi a 2 settimane di distanza l’una dall’altra. Se il paziente non riferisce alcun miglioramento dopo le prime due infiltrazioni epidurali è molto probabile che ulteriori tentativi continuino a non dare beneficio. In tal caso il medico proporrà alternative terapeutiche al paziente.
EFFICACIA DELLA PROCEDURA
Anche se molti studi documentano i benefici immediati dell’infiltrazione peridurale con cortisonici, i dati disponibili sul beneficio a lungo termine sono meno convincenti; infatti l’efficacia della peridurale continua ad essere argomento di dibattito scientifico. Questo è accentuato dalla mancanza di studi effettuati correttamente. Per esempio molti studi non utilizzano il controllo radiologico per verificare il corretto posizionamento dell’ago e della diffusione della soluzione iniettata, come invece può avvenire oggi nel caso in cui il medico ritenga necessario l’utilizzo di tale guida. Inoltre, molti studi non classificano i pazienti a seconda della diagnosi (cioè della patologia che causa il dolore) , associando molte cause di dolore insieme e quindi rendendo impossibile capire in quali pazienti le infiltrazioni peridurali hanno una maggior possibilità di successo . Questi errori nella metodologia delle ricerche rendono difficile la loro interpretazione e riducono l’utilità dei risultati ottenuti.
POTENZIALI BENEFICI DELLE INFILTRAZIONI EPIDURALI
La peridurale rende possibile somministrare direttamente sul nervo infiammato (o molto vicino a questo) i farmaci antiinfiammatori ed analgesici. Al contrario, i farmaci assunti per bocca o con iniezioni intramuscolo (antiinfiammatori, analgesici, cortisonici) vengono dispersi in tutto l’organismo , hanno un effetto localizzato molto inferiore e possono avere effetti collaterali più importanti. Inoltre, l’iniezione peridurale permette di “lavare” via dalla zona dolente tutte le sostanze infiammatorie (proteine ed altre sostanze chimiche) che causano il dolore.
PERCENTUALI DI SUCCESSO DELLA INFILTRAZIONE EPIDURALE
Anche se gli effetti di una epidurale tendono ad essere temporanei (durando fra una settimana fino ad un anno) ci possono essere sostanziali benefici per molti pazienti sofferenti per lombo sciatalgia.
I migliori risultati si ottengono quando per il dolore radicolare, cioè per quello localizzato sulla gamba (sciatico) , mentre sono più variabili gli effetti sul dolore lombare
Almeno il 50% dei pazienti riferisce un sostanziale beneficio e riduzione del dolore dopo le infiltrazioni epidurali. Recenti studi riportano un successo delle epidurali pari all’80% nel caso di sciatica da ernia del disco
Nel caso di una sciatica provocata da stenosi spinale circa il 75% dei pazienti riferisce una riduzione del dolore pari al 50% fino ad un anno dopo l’iniezione. La maggior parte di loro riferisce un aumento della resistenza nel cammino e nella tolleranza a stare in piedi.
La riduzione del dolore raggiunta permette al paziente di riprendere una carta attività fisica, intraprendere un percorso riabilitativo ed riguadagnare una buona qualità di vita, riducendo l’utilizzo di analgesici e potenzialmente ritardando o evitando la chirurgia.
RISCHI ED EFFETTI COLLATERALI
Ognuna di queste infiltrazioni presenta dei possibili rischi in base al diverso distretto: ne ho parlato in questo articolo.
